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左心室射血分数正常的心力衰竭

(heartfailurewithnormalinjectionfraction)

HFNEF

东莞黄江医院叶世华资料：周京敏，葛均波2011(复旦大学中山医院，上海心研所）左心室射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识2009ACC/AHA慢性心衰指南委员、美国心力衰竭学会主席GS.Fransis

背景：

近年来，HFNEF得到了心血管专业医生越来越多的重视，特别是近来研究发现其高发病率及和收缩性心衰相比毫不逊色的住院率、病死率使其成为了临床工作的重点之一。各家对此认知不同。

心血管健康研究中CHF患者的收缩功能和EFEF正常：55%EF轻度降低：45%-54%EF中度降低：30%-44%，重度降低：EF30%

概念HFNEF：

有关HFNEF的患者死亡率的观察性和临床试验数据研究死亡率Owanet.Al.NEJM2006BhatiaNEJM2006CHARM-PreservedPEP-CHFI-preserve第1年29%，总体每年12%第1年22%总体每年5.7%第1年4.3%第1年4.8%（5年）

常见病因合并冠心病相对少见

诊断

困境

图1舒张性心力衰竭的诊断示意图

01确认EF（确保检测质量）03通过超声排除瓣膜、心包、心肌病变（肥心、限制心），并评估诊断DHF的基本要素（左室肥厚、左房扩大）04对部分患者进行负荷试验或血管造影检查02排除非心源性病因（病史、体查、胸片、化验以排除肺部疾病、贫血、心血管功能失调、各种原因的水肿）05不必进行特异性的舒张功能检查，这些检查可能产生误导舒张性心力衰竭的诊断

摄盐过多01利尿剂用量不足02高血压恶化03药物：NSAIDs、CCBs、噻唑烷二酮类04心房纤颤05心肌缺血06肾功能恶化07医源性容量负荷过重08贫血09HFNEF患者心功能失代偿的原因

治疗LVEF正常心衰的治疗是目前整个心血管系统中少有的缺少循证医学证据支持的疾病之一。其原因在于多个方面：①对LVEF正常心衰的认知尚处于起步阶段，对LVEF正常心衰的机制尚不明确，临床对LVEF正常心衰的诊断存在过于粗糙和简单的弊端；②舒张功能的评价受仪器等客观条件的制约尚不普及。况且评价指标的科学性也尚待检验；③临床试验研究入选患者是否为真正的HFNEF尚存在怀疑，如2008年公布的I-preserve研究，入选患者的平均NT-proBNP浓度，在安慰剂组为320pg／mL，在厄贝沙坦治疗组为360pg／mL，在平均年龄72岁的患者，这些数值很难确定患者为真正的心衰。0102

减轻充血01控制高血压02预防和治疗心肌缺血03预防心动过速04维持心房的收缩功能05阻止心肌纤维化、逆转左室肥厚06改善左室松弛功能07舒张性心力衰竭：治疗目标

logo舒张性心力衰竭的治疗-尚未明确利尿剂-治疗高血压ACEI、ARBs（CHARM边界性结果、I-preserve研究-中性结果）β-B-无相关研究CCBs-无相关数据醛固酮受体阻滞剂-TOPCAT限钠

ACEI、肾上腺素能受体结合剂和β-B1已证明可以减轻和逆转心肌肥厚,因而理论上可用于HFNEF的治疗，在目前的心衰诊疗指南中也被经验性地推荐用于舒张性心衰的治疗，但与这些药物在HFREF治疗中的地位不同，目前尚没有证据表明它们可以减少HFNEF患者的病残率和病死率。笔者认为，虽然这些药物还没有被证明能减少HFNEF的住院率和病死率，但并不表示这些药物无效。临床可以选择应用。其效益有待于将来心衰病例选择更客观更科学的临床试验来证实。2

醛固酮拮抗剂

CCB特别是非二氢吡啶类钙拮抗药01地尔硫卓和维拉帕米在HFNEF、尤其是明确的舒张性心衰治疗中有一定地位．特别是伴有心房颤动快速心室率的患者。这和钙拮抗药在HFREF治疗中的地位不同。在后者，钙拮抗药通常不被推荐使用。02

利尿药1利尿药是公认有效的减轻HFNEF症状的药物。ALLHAT研究也发现在原发性高血压(高血压)患者利尿药(氯噻酮)可以较α-受体阻断药(多沙唑嗪)，CCB(氨氯地平)和ACEI(赖诺普利)更好地预防HFNEF发生。但在具体患者应用时需注意前负荷的过度降低会引起心排血量的显著减少，因此．要避免低血压的发生。而这在收缩性心衰患者通常不会发生。2

预后

这些结果差异的原因，可能在于心衰诊断标准不统一，也可能在于研究人群的临床特征不同。我们能得到的信息是舒张性心衰的预后是优于收缩性心衰，还是劣于收缩性心衰目前尚没有定论。目前对HFNEF的认识处于初级阶段，诊断、治疗有待进一步深入研究。

积极控制血压：SBP130，DBP80(I类，A级)优化房颤的心率与心律心动过速时舒张期充盈时间缩短，致心搏量降低。建议：①