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不良个人习惯
体检表格
编号：_______
日期：_______
姓名：_______
年龄：_______
性别：_______
联系电话：_______
【个人信息】
1.不良个人习惯
请在下面的表格中勾选适用的个人习惯，并提供相关信息。
|个人习惯|是否存在|惯性程度（1-5）|对健康影响程度（1-5）|相关备注|
|:--------------:|:------:|:-------------:|:---------------:|:--------:|
|吸烟|?|_______|_______||
|饮酒|?|_______|_______||
|不规律饮食|?|_______|_______||
|缺乏运动|?|_______|_______||
|熬夜|?|_______|_______||
|压力大|?|_______|_______||
|偏食|?|_______|_______||
|过量摄入咖啡因|?|_______|_______||
|其他（请注明）|?|_______|_______||
【个人习惯解析】
2.请按照上方表格中勾选的个人习惯，提供以下相关信息。
吸烟：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔吸烟，5：长期吸烟）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
饮酒：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔饮酒，5：经常饮酒）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
不规律饮食：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔不规律饮食，5：经常不规律饮食）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
缺乏运动：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔缺乏运动，5：长期缺乏运动）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
熬夜：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔熬夜，5：经常熬夜）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
压力大：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔压力大，5：持续压力大）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
偏食：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔偏食，5：经常偏食）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
过量摄入咖啡因：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔过量摄入咖啡因，5：经常过量摄入咖啡因）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
其他（请注明）：
是否存在：（是/否）
惯性程度（1-5）：（1：偶尔发生，5：经常发生）
对健康影响程度（1-5）：（1：影响较小，5：严重影响）
相关备注：
【初步评估】
3.根据个人习惯信息给出初步健康评估，请在以下空格中填写。
根据个人习惯信息，您的健康状况初步评估为：_______________________________
（请填写：健康/亚健康/不健康）
【建议】
4.根据个人习惯信息，提供一些建议以改善健康状况，请在以下空格中填写。
针对您的个人习惯，请注意以下建议：
1._______________________________
2._______________________________
3._______________________________
4._______________________________
（请书写具体建议内容）
【其他信息】
5.请在以下空格中提供其他与个人习惯相关的重要信
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