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腹腔镜手术器械碎屑留在患者腹腔不良事件QC改善案例精析

一、背景

手术物品留对患者伤害巨大，甚至威胁患者的生命安全，同时

也会影响事件中的当事人。有研究表明：

①手术物品留的常见原因有患者因素，肥胖患者由于体脂更多,

容易发生手术物品留；②急诊手术、抢救手术更容易发生手术物品

留；③越来越多的可供选择的手术器械，附带的小配件，稍一疏忽

容易带入患者体内；

④混乱的手术室管理，未认真准确清点器械及物品也是导致手术

物品留的高危因素。

有学者发明了智能手术器械台车，利用射频识别定位技术，可以

对术中器械进行跟踪管理，保障了手术器械数量的全回收率。也有国

外学者设计了图像处理系统，可以实现基于图像纹理分析的腹腔镜手

术纱布自动跟踪，或是对手术敷料的计数实施“可视化和验证”的流

程。

全球医疗系统都对手术物品留问题无比重视。

然而近年来，随着医疗器械材料的发展，患者对微创手术的青睐，

临床手术中对腔镜手术器械的应用增多，腔镜手术器械外观及结构的

完整性也越来越引起手术室管理者的重视。

在以往的观念中，手术室护士往往认为纱布、缝针、开放手术器

械更容易留患者体内，而腔镜手术器械大而长，手术切口小，不易

发生手术物品留，反而容易忽视腔镜器械清点的特殊性。

有研究表明腔镜器械品种繁多、结构复杂、有些内部结构的零部

件隐蔽无法查看、腔镜手术器械的反复使用或是不当操作容易造成零

件的松动、脱落和损坏。因此，腔镜手术器械清点除了数量清点，还

需要对器械的完整性、操作性、装配性、损坏情况等实施综合性检查

清点。

二、案例回顾

患者，女，66岁，因“绝经16年，阴道流血19天”，宫颈活

检病理示〈宫颈〉查见低分化癌，可疑腺鳞癌入院。

术前初步诊断：宫颈腺鳞癌IA期、双肾囊肿、腹部手术史。术

前完善相关检查无特殊，病房完善相关术前准备，于201X年8月X

日上午9：30在全麻下行腹腔镜下子宫广泛切除术，双附件切除术,

盆腔淋巴结清扫术。

12：45医生在使用氯气电针和超声刀切下子宫后，缝合阴道断

端，发现持针器前端缺损约4mm（见下图），经过放射科照射X线片，

发现患者盆腔内有一金属亮点（见下图），通过仔细寻找将该持针器

的缺损碎片从患者体内取出并和器械缺口处进行对应吻合后，关闭盆

腹腔，13：49结束手术。

腹腔镜持针器缺损f

X线结果f

三、调查分析

（一）成立RCA小组

事件发生当日立即成立RCA小组，共8人，分别由手术医生、器

械护士、巡回护士、手术室护士长、教学组长、临床护理质量质控小

组和消毒供应中心护士组成。所有成员均熟悉手术清点的意义以及

RCA的相关知识，具有独立思维和客观分析能力，符合RCA对人员资

质的要求。

（二）资料收集

由质控组长访谈，器械护士和巡回护士按照“叙事时间表”的方

法详细还原事件经过。

腹腔镜器械碎屑留腹腔事件分析，叙事时间表:

时间事件内容补充资料

9:15三方核查后，麻醉实施气管插护士认为腔镜手术器械清点较开放手术简单,未按照科室制

管度提前•20分钟准备手术器械及开始清点

9:22器械护士外科洗手，和巡回护麻醉医生诉患者血压有点下降,需要尽早开始手术;手术医生

士开始清点在护士清点时，催促要镜子、连接光纤和摄像头、要安装举宫

杯的器械及消毒棉签;器械护士和巡回护士清点过程有中断，

虽然认真清点了物品的数量，但觉得腔镜手术不会发生器械

的留，未仔细检查器械的完整性

9:30手术开始

12：40医生要缝合阴道断端.护士用器械护士:使用的是持针器的远端夹持带针缝线,能够夹持牢

持针器夹持带针缝线递给医