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医疗机构病历管理规定2002年版

第一章医疗机构病历管理规定的出台背景与意义

1.随着医疗行业的快速发展，医疗机构在日常诊疗活动中积累了大量的病历资料。这些病历资料不仅是患者健康状况的真实记录，也是医疗机构进行医疗质量管理、医学研究、法律诉讼等的重要依据。

2.然而，在2002年之前，我国医疗机构病历管理尚无统一的标准和规定，导致病历资料的管理混乱，病历质量参差不齐，影响了医疗服务的质量和安全。

3.为了规范医疗机构病历管理，提高病历质量，保障患者权益，原卫生部于2002年发布了《医疗机构病历管理规定》，对医疗机构病历管理进行了全面规范。

4.《医疗机构病历管理规定》明确了医疗机构病历管理的责任主体、管理原则、病历的收集、整理、归档、保存、查阅和使用等方面的要求，为医疗机构病历管理提供了明确的操作指南。

5.此规定的出台，对于加强医疗机构内部管理，提高医疗服务质量，保障患者隐私权益，促进医学科学研究和医学教育的发展具有重要的现实意义。以下是具体内容的阐述：

-责任主体：医疗机构应建立健全病历管理制度，明确各部门和人员的职责，确保病历管理工作的顺利进行。

-管理原则：医疗机构应遵循真实、完整、规范、及时、安全的原则进行病历管理。

-病历收集：医疗机构应确保病历资料的完整性，及时收集患者诊疗过程中的相关信息。

-病历整理：医疗机构应按照规定格式整理病历，确保病历资料清晰、规范。

-病历归档：医疗机构应建立健全病历归档制度，确保病历资料的安全保存。

-病历查阅和使用：医疗机构应规范病历查阅和使用，保障患者隐私权益。

第二章医疗机构病历管理的具体要求与实操流程

1.《医疗机构病历管理规定》要求医疗机构必须设立专门的病历管理部门或者指定专人负责病历管理工作。这个部门或人员要确保所有病历的收集、整理、归档等环节都能顺利进行。

2.在病历收集环节，医护人员要在诊疗过程中及时记录患者的病情、检查、治疗等信息，不能遗漏任何重要细节。比如，医生的诊断、用药情况、手术记录等都必须详细记录。

3.病历整理时，要注意按照时间顺序排列，确保信息逻辑清晰。比如，住院病历应该包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等，每一部分都要有明确的标识和顺序。

4.归档环节，医疗机构需要将整理好的病历按照规定的时间节点归档。比如，纸质病历应在患者出院后7天内归档，电子病历则在系统内完成归档操作。

5.病历保存要求医疗机构必须有安全可靠的存储条件，防止病历资料丢失、损坏或被非法篡改。对于纸质病历，通常需要存放在专门的档案室，而电子病历则需确保数据备份和系统安全。

6.病历的查阅和使用必须严格规范。比如，患者或其授权人要求查阅病历，医疗机构应在接到申请后的规定时间内提供查阅服务，同时确保不泄露其他患者的隐私。

7.医疗机构还要定期对病历管理进行质量检查，比如通过抽查病历的方式，检查病历书写的规范性、完整性，以及归档的及时性等。

8.在实际操作中，医疗机构还会使用病历管理系统来提高管理效率。这个系统可以自动提醒医护人员及时记录病历，帮助管理人员追踪病历归档情况，还能在必要时快速检索病历信息。

9.总之，医疗机构病历管理不仅是一项日常性工作，更是一项需要精细操作和严格管理的任务。通过规范的操作流程，可以确保病历的准确性和完整性，为患者提供更好的医疗服务。

第三章病历的规范化书写与管理流程

1.病历书写规范化是保证病历质量的基础。医生和护士在记录病情和诊疗过程时，要使用规范的医学术语，避免使用模糊不清或容易误解的表述。

2.比如，医生在书写诊断时，不能仅写“发烧”，而要具体写明“体温38.5℃，持续发热24小时”，这样的记录才能准确反映患者病情。

3.病历管理流程中，首先要确保病历资料的及时填写。医护人员在接诊后应立即开始记录，不能等到诊疗结束后再补记，以免遗漏关键信息。

4.病历的填写还要注意字迹清晰，避免使用潦草字体，以免他人阅读困难。在实际操作中，一些医疗机构会要求医护人员使用电子病历系统，这样既可以保证字迹清晰，也可以减少书写错误。

5.在管理流程上，病历的收集、整理、归档应该有明确的时间限制。比如，住院病历应在患者出院当天完成整理，并在7天内归档完毕。

6.对于特殊病例，如危急重症患者，病历的记录需要更加详细，包括患者的生命体征、病情变化、抢救措施等，这些都需要及时更新。

7.在归档环节，病历管理人员要按照病历的类别和编号顺序存放，方便日后检索。同时，要定期检查病历的保存状况，防止因潮湿、虫蛀等因素造成病历损坏。

8.对于电子病历，管理流程还包括数据的定期备份，以及系统的安全维护。比如，设置权限控制，确保只有授权人员才能访问病历信息。

9.最后，医疗机构应当定期对医护人员进行病历书写和管理的培