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医院手术记录单【推荐】

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

科别：[科室]

床号：[床号]

住院号：[住院号]

一、手术基本信息

1.手术日期：[具体年月日]

2.术前诊断：[疾病名称及详细诊断依据，如通过患者的症状表现，如腹痛、发热等；体征，如腹部压痛、反跳痛等；辅助检查，如超声显示肝脏占位，CT提示肺部结节等详细说明。例如：患者因反复右上腹疼痛2个月入院，疼痛呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸。查体：右上腹压痛，Murphy征阳性。腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，诊断为慢性结石性胆囊炎]

3.术中诊断：[术中实际发现的疾病情况，与术前诊断对比说明是否一致，若不一致需阐述原因。如术中发现胆囊与周围组织粘连严重，胆囊三角解剖不清，且胆囊内结石嵌顿于胆囊颈部，与术前单纯慢性结石性胆囊炎诊断相符，但病情更为复杂]

4.手术名称：[具体手术名称，如腹腔镜下胆囊切除术、胃癌根治术等]

5.手术人员

术者：[术者姓名及职称，如主任医师张三]

第一助手：[助手姓名及职称，如主治医师李四]

第二助手：[助手姓名及职称，如住院医师王五]

麻醉师：[麻醉师姓名及职称，如麻醉科副主任医师赵六]

6.麻醉方式：[详细说明麻醉方式，如全身麻醉（气管插管静吸复合麻醉）、硬膜外麻醉、腰麻等，并阐述选择该麻醉方式的理由。例如：因患者手术部位在腹部，且手术操作时间可能较长，为保证患者术中无痛、肌肉松弛以及呼吸循环稳定，选择全身麻醉（气管插管静吸复合麻醉）]

7.手术体位：[描述患者手术时的体位，如仰卧位、侧卧位、截石位等，并说明该体位的摆放要点及目的。如仰卧位，患者平躺在手术床上，头稍后仰，双上肢自然置于身体两侧，双下肢伸直，目的是充分暴露手术视野，便于手术操作]

8.切口部位：[准确描述手术切口的位置、长度、形状等。如右上腹肋缘下斜切口，长约10cm，呈弧形，切口边缘整齐]

二、手术经过

（一）麻醉诱导及插管过程

患者进入手术室后，连接心电监护，监测生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度等，各项指标基本正常。麻醉师首先给予面罩吸氧去氮，然后依次静脉注射咪达唑仑[X]mg、丙泊酚[X]mg、芬太尼[X]μg、罗库溴铵[X]mg进行麻醉诱导。待患者意识消失、肌肉松弛后，顺利插入气管导管，连接麻醉机，进行机械通气。听诊双肺呼吸音清晰对称，确认气管导管位置正确，固定气管导管。调节呼吸参数，潮气量[X]ml，呼吸频率[X]次/分，吸呼比[X]，维持气道压力在正常范围。

（二）消毒铺巾

手术区域常规用碘伏消毒三遍，消毒范围上至[具体部位]，下至[具体部位]，两侧至[具体部位]。消毒完毕后，铺无菌手术巾及手术单，仅暴露手术切口部位。

（三）切口及探查

沿预定切口线切开皮肤、皮下组织，电凝止血。逐层切开筋膜、肌肉，进入腹腔。探查发现：腹腔内无明显积液，肝脏色泽正常，表面光滑，质地柔软，未触及结节。脾脏大小正常，无肿大。胃、十二指肠、小肠、结肠等肠管未见明显异常，无粘连、梗阻、肿瘤等病变。胆囊增大，约[长×宽×高]cm，胆囊壁增厚，呈灰白色，表面充血水肿，与周围组织有轻度粘连，胆囊内可触及多个结石，大小不等。仔细分离胆囊周围粘连组织，充分暴露胆囊三角。

（四）关键手术步骤

1.胆囊三角解剖：使用钝性和锐性分离相结合的方法，小心分离胆囊三角。首先用弯止血钳钝性分离胆囊管周围的疏松结缔组织，显露胆囊管。然后用直角钳从胆囊管下方穿过，轻轻挑起胆囊管，仔细辨认胆囊管与肝总管、胆总管的关系。发现胆囊动脉走行于胆囊三角内，紧贴胆囊管，使用丝线双重结扎胆囊动脉，近端结扎两道，远端结扎一道，然后切断胆囊动脉，断端再次结扎加固。

2.胆囊管处理：在距离胆总管约[X]cm处，用两把血管钳夹住胆囊管，在两钳之间切断胆囊管。将胆囊管残端用丝线双重结扎，第一道结扎距断端约[X]mm，第二道结扎距第一道结扎约[X]mm。然后用可吸收线连续缝合胆囊管残端，防止胆漏。

3.胆囊切除：从胆囊底部开始，使用电刀沿胆囊床将胆囊从肝脏表面游离下来。在游离过程中，注意避免损伤肝脏组织，遇到出血点及时用电凝止血。将胆囊完整切除后，放入标本袋中。

4.创面处理：用生理盐水冲洗胆囊床，检查有无活动性出血及胆漏。发现胆囊床有少量渗血，用明胶海绵压迫止血，效果良好。在胆囊窝处放置一根硅胶引流管，从右侧腹壁另戳孔引出，固定引流管。

（五）关腹过程

检查腹腔内无异物残留，清点手术器械、纱布等物品无误后，逐层缝合腹壁各层。首先用可吸收线间断缝合腹直肌鞘，然后用丝线间断缝合皮下组织，最后用丝线间断缝合皮肤，缝合间距约[X]cm。用碘伏消毒切口，覆盖无菌纱布。

（六）术中特殊情况及处理

1.在分离胆囊三角时