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创意医疗慢阻肺护理查房通用模板

一、患者基本信息

1.一般情况：患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，职业[具体职业]。因“反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天”入院。患者于[入院日期]由门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住本科。

2.既往史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，生活规律，饮食可，睡眠欠佳。

二、护理评估

1.身体评估

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，慢性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。

-胸部检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺为著。

-心脏检查：心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部检查：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢检查：双下肢无水肿，杵状指（趾）。

2.实验室及辅助检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

-痰培养：[具体病原菌名称]，对[敏感药物名称]敏感。

-胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，双下肺可见斑片状阴影。

-肺功能：FEV?/FVC[X]%，FEV?占预计值百分比[X]%。

3.心理社会评估：患者因病情反复，长期受疾病困扰，且生活质量下降，对治疗缺乏信心，表现出焦虑、抑郁等情绪。家属对疾病的认识不足，缺乏有效的照顾经验。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

2.清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。

3.低效性呼吸型态：与支气管阻塞、膈肌变平以及能量不足有关。

4.活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关。

6.焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。

7.潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、自发性气胸等。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析结果改善。

2.患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。

3.患者呼吸型态得到改善，呼吸频率、节律正常。

4.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

5.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。

6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

7.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。保证患者充足的休息，避免劳累和剧烈运动。

2.氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，氧浓度25%-29%。密切观察患者的吸氧效果，如呼吸困难是否减轻、发绀是否改善、动脉血气分析结果是否正常等。注意保持吸氧装置的通畅，定期更换湿化瓶内的蒸馏水。

3.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以加强呼吸肌的力量，提高呼吸效率。缩唇呼吸的方法是：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸的方法是：患者取立位、平卧位或半卧位，一手放在胸部，一手放在腹部。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

4.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度、发绀情况等。定期复查动脉血气分析，了解患者的气体交换情况。如患者出现烦躁不安、神志恍惚、呼吸浅快等症状，应及时通知医生进行处理。

（二）清理呼吸道无效的护理

1.指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，方法是：患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。如患者咳痰无力，可协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背的方法是：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部。

2.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰