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重症延续性护理

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目录

CATALOGUE

02

实施路径设计

03

多学科协作机制

04

质量控制体系

05

信息化支持平台

06

可持续发展策略

01

核心概念界定

01

核心概念界定

PART

延续性护理定义与范畴

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延续性护理定义

延续性护理是指通过一系列的行动、协调和合作，确保患者在不同的医疗机构和医疗部门之间获得协调性和连续性的医疗护理。

02

延续性护理范畴

延续性护理的范畴涵盖了患者从医院到家庭、从急性期到慢性期的整个过程，包括医疗护理、康复护理、社会支持等多个方面。

重症患者服务需求特征

重症患者护理需求高

重症患者家庭负担重

重症患者心理压力大

重症患者由于病情严重，需要更加专业的护理和医疗服务，包括生命体征监测、药物管理、康复护理等。

重症患者常常伴随着焦虑和抑郁等心理问题，需要心理支持和心理疏导。

重症患者的家庭需要承担更多的经济和照顾责任，需要得到医疗和社会支持。

医疗-社区-家庭衔接模式

医疗机构与社区之间建立良好的合作关系，将医疗资源向社区延伸，为重症患者提供及时的医疗和护理服务。

医疗与社区衔接

社区与家庭衔接

家庭与医疗衔接

社区提供康复护理、健康教育和心理支持等服务，帮助重症患者从医院回归家庭，提高患者的生活质量和自理能力。

家庭是重症患者最重要的生活场所，家庭成员需要接受培训和指导，以便更好地照顾患者和应对紧急情况。

02

实施路径设计

PART

病情评估与分级标准

病情评估

依据患者病情、症状、体征、实验室检查等医疗记录，对重症患者进行全面评估，确定病情严重程度。

分级标准

评估频次

根据评估结果，将重症患者分为不同等级，如极重度、重度、中度等，以便于制定个性化的护理计划。

根据病情变化及治疗方案调整评估频次，确保病情得到及时、准确的评估。

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根据患者病情、需求、价值观等，制定个性化的护理目标，如缓解症状、提高生活质量等。

个性化护理方案制定

护理目标

结合患者病情、生活习惯、家庭环境等因素，制定针对性的护理措施，如疼痛管理、康复锻炼、营养支持等。

护理措施

对护理措施的实施效果进行定期评估，根据评价结果调整护理方案，以达到最佳护理效果。

效果评价

院内外转介流程规范

转介指征

明确重症患者转介的指征，如病情稳定但需长期护理、家庭无法承担等。

01

转介流程

制定详细的转介流程，包括与相关医疗机构、社区的沟通、协调，确保患者顺利转介。

02

后续随访

对转介患者进行跟踪随访，了解其在新环境中的适应情况，及时发现问题并提供帮助。

03

03

多学科协作机制

PART

医生角色

负责患者诊断、制定治疗方案、开具医嘱、药物管理等。

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护士角色

负责患者日常护理、病情监测、药物使用、康复指导等。

02

康复师角色

为患者提供康复训练、功能评估、生活自理能力训练等。

03

社工角色

提供心理支持、社会资源协调、家庭支持等。

04

医护团队角色分工

康复治疗师介入节点

早期康复介入

急性期康复

恢复期康复

长期康复指导

患者病情稳定后尽早介入，预防并发症和功能障碍。

在患者住院期间，配合治疗进行康复训练。

患者病情稳定后，为患者制定个性化康复计划。

为患者提供持续的康复指导，促进功能恢复。

向家属普及患者病情、治疗方案、康复知识等。

知识普及

为家属提供心理辅导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

心理支持

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培训家属基本护理技能，如翻身、拍背、鼻饲等。

技能培训

指导家属优化家庭环境，为患者提供舒适的生活空间。

家庭环境优化

家属照护能力培训

04

质量控制体系

PART

预警指标科学性

针对重症患者护理过程中的常见风险因素，设计科学、合理的预警指标。

预警阈值确定

根据临床数据和经验，设定各预警指标的阈值，确保预警的敏感性和特异性。

预警信息发布

通过信息系统实时监测，一旦发现指标异常，立即发布预警信息，以便及时采取措施。

预警效果评估

定期对预警指标及其阈值进行评估和调整，以适应患者病情的变化和护理技术的发展。

风险预警指标设计

护理效果评价标准

评价标准客观性

评价标准可操作性

评价标准全面性

评价结果反馈

制定客观、量化的评价标准，避免主观判断带来的误差。

从患者生理功能、心理状态、生活质量等多个方面进行评价，全面反映护理效果。

评价标准应具有可操作性，便于护士在日常护理工作中进行评估和记录。

及时将评价结果反馈给护士和患者，以便针对问题采取改进措施，提高护理质量。

不良事件追溯流程

事件报告制度

建立不良事件报告制度，鼓励护士主动报告护理过程中的不良事件。

事件调查与核实

对报告的不良事件进行调查和核实，明确事件发生的原因和责任。

事件分析与改进

对不良事件进行深入分析，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

事件追溯与责任追究

对