个人医疗协议书范本.doc

个人医疗协议书范本

个人医疗协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方有医疗需求，乙方具备相应的医疗资质和能力，双方经友好协商，就甲方在乙方接受医疗服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方根据甲方的病情，为甲方提供专业的诊断、治疗等医疗服务，具体服务项目以乙方出具的诊断报告和治疗方案为准。

2.乙方应按照相关医疗规范和标准，为甲方制定个性化的治疗计划，并及时向甲方或其授权代理人说明病情、治疗方案、风险及预后情况。

二、费用及支付

1.甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。费用明细包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。乙方应在治疗前向甲方提供详细的费用清单，供甲方参考。

2.甲方应在接受医疗服务前或按照乙方指定的时间支付相关费用。支付方式包括现金、银行卡、微信、支付宝等乙方认可的支付方式。如甲方选择分期付款，应与乙方另行签订分期付款协议，并按照协议约定按时支付每期款项。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权了解自己的病情、治疗方案、费用明细等相关医疗信息。

-有权要求乙方对其个人隐私予以保密，包括但不限于病情、个人信息等。

-对乙方提供的医疗服务不满意时，有权向乙方提出异议，并要求乙方改进或给予合理的解释。

2.义务

-如实向乙方提供个人健康状况、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。

-按照乙方的要求和安排，配合完成各项检查、治疗等医疗行为，遵守乙方的规章制度。

-按时支付医疗费用，如因欠费导致治疗延误或中断，甲方自行承担责任。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-按照本协议约定向甲方收取医疗费用。

-根据甲方的病情和治疗需要，合理安排医疗资源。

2.义务

-以专业、负责的态度为甲方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。

-严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，不得违规操作。

-对甲方的病情、个人信息等予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。

四、医疗风险与责任

1.乙方在提供医疗服务过程中，将尽最大努力保障甲方的安全和健康，但由于医疗行业的特殊性和不可预测性，可能存在一定的医疗风险，如并发症、不良反应等。乙方应在治疗前向甲方充分说明可能存在的医疗风险，甲方在充分了解后签字确认。

2.如因乙方的医疗过错导致甲方受到损害，乙方应按照相关法律法规承担相应的赔偿责任。但因不可抗力、甲方自身特殊体质或不配合治疗等原因导致的不良后果，乙方不承担责任。

五、协议变更与解除

1.本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。

2.在以下情况下，本协议可解除：

-双方协商一致同意解除；

-因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致协议无法继续履行；

-一方严重违反本协议约定，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的责任。

六、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，并采取法律手段追讨欠费。

2.若乙方未按照本协议约定提供医疗服务或违反相关法律法规和医疗行业规范，给甲方造成损害的，应按照相关法律法规承担赔偿责任。

七、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方在乙方的医疗服务结束且相关费用结清之日终止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（盖章）：__________________

法定代表人（签字）：__________________

日期：______年____月____日