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2025年最新清新创意医疗实用阑尾炎护理查房模板

护理查房基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

入院时间：[具体年月日]

诊断：急性阑尾炎

病例汇报

1.现病史：患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心、未呕吐，未予重视及处理。约[X]小时后，腹痛转移至右下腹，呈进行性加重，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%；腹部超声提示右下腹混合性包块，考虑阑尾炎。以“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

2.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

3.个人史：生于本地，久居本地，无疫区居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

4.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛明显，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

6.辅助检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%；C反应蛋白[具体数值]mg/L；凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。腹部CT提示：右下腹阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑急性阑尾炎。

护理评估

1.疼痛：与阑尾炎症刺激、手术创伤有关。患者右下腹疼痛明显，评估疼痛程度为中度，采用数字评分法（NRS）评分为6分。疼痛影响患者的睡眠和休息，导致患者精神状态欠佳。

2.体温过高：与阑尾炎症导致的全身反应有关。患者体温最高达38.5℃，伴有全身不适、乏力等症状。

3.焦虑：与对疾病和手术的担忧有关。患者对疾病的预后及手术的安全性存在疑虑，表现为情绪紧张、失眠等。

4.潜在并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等。手术创伤可能导致腹腔内出血，切口容易受到细菌污染而发生感染，术后肠粘连可能引起肠梗阻，阑尾残端处理不当可能导致阑尾残株炎。

5.知识缺乏：缺乏有关阑尾炎治疗、护理及康复的知识。患者对疾病的病因、治疗方法、术后注意事项等了解甚少，影响其配合治疗和护理的积极性。

护理目标

1.患者疼痛减轻或消失，NRS评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，全身不适症状缓解。

3.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合治疗和护理。

4.患者未发生出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者了解阑尾炎的相关知识，掌握术后康复的注意事项。

护理措施

1.疼痛护理

-观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，评估疼痛的变化情况。

-协助患者采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

-遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

-采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等，指导患者听音乐、深呼吸等，以减轻疼痛的感受。

2.体温过高的护理

-密切观察体温的变化，每4小时测量一次体温，并做好记录。

-体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。在冰袋冷敷时，要注意避免冻伤皮肤，可在冰袋外裹一层毛巾。

-鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充发热导致的水分丢失，促进毒素排出。

-遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚等，并观察药物的疗效和不良反应。

3.焦虑护理

-主动与患者沟通，了解其心理状态和担忧的问题，给予耐心的解释和安慰。

-向患者介绍疾病的治疗方法、手术的安全性和成功率，以及术后的康复过程，增加患者对疾病的了解，减轻其焦虑情绪。

-鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持，让患者感受到医护人员的关心和尊重。

-安排家属陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。

4.潜在并发症的预防及护理

-出血

-密切观察患者的生命体征，特别是血压、心率的变化。若患者出现血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等症状，应警惕腹腔内出血的可能。

-观察腹腔引流管的引流情况，注意引流液的颜色、量和性质。若引流液为鲜红色且量较多，应及时报告医生处理。

-术后患者应卧床休息，避免剧烈活动，防止缝线脱落引起出血。

-切口感染