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肠道感染风险评估

肠道感染风险评估体检表格

1.个人信息

-姓名：

-年龄：

-性别：

-联系方式：

2.全身症状

-请勾选是否存在以下症状，并注明出现的频率和持续时间：

-腹痛：

-腹泻：

-恶心/呕吐：

-发热：

-头晕/乏力：

-其他（请注明）：

3.饮食习惯

-您是否有以下饮食习惯？

-生食蔬菜/水果：

-生鱼/生肉：

-未煮熟的食物：

-未经消毒的水源：

-食用过期食品：

-其他（请注明）：

4.日常生活环境

-您是否存在以下生活环境情况？

-接触动物粪便：

-饮用生水：

-接触病患：

-工作环境有致病菌风险：

-旅行史：

-其他（请注明）：

5.医疗史

-您是否有以下医疗史？

-消化系统疾病：

-免疫系统疾病：

-抗生素应用史：

-其他（请注明）：

6.既往病史

-您是否有以下既往病史？

-肠道感染：

-炎症性肠病：

-肠易激综合征：

-肠道肿瘤：

-其他（请注明）：

7.家庭状况

-请填写以下家庭状况：

-家族中是否有人患有肠道感染疾病：

-家庭成员中是否有人患有免疫系统疾病：

-家庭成员中是否有人患有传染性疾病：

-其他（请注明）：

8.个人卫生习惯

-请回答以下个人卫生习惯：

-是否经常洗手：

-是否注意食品烹饪的卫生：

-是否定期洗消食器具：

-是否遵从食品保存的原则：

-其他（请注明）：

9.高风险职业

-是否从事以下高风险职业？

-食品加工业：

-餐饮业：

-医疗行业：

-动物饲养与畜牧业：

-其他（请注明）：

10.其他

-请提供任何其他相关信息或疑虑：

以上填写内容是为了评估您的肠道感染风险，请根据实际情况如实填写，我们将根据这些信息为您提供相关的建议和预防措施。谢谢您的配合！