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精神科入院查房记录范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]

查房日期：[具体日期]

主管医生：[医生姓名]

二、病史汇报

（一）现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下逐渐出现精神异常，主要表现为行为紊乱，时而无故大笑，时而独自哭泣，言语杂乱，常说一些旁人难以理解的话语，如“外星人在监视我，他们要把我带走”等。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，饮食也不规律，有时暴饮暴食，有时则拒食。近期症状有加重趋势，家属难以管理，遂送入院。

在症状出现前，患者无明显的情绪低落或高涨等前驱症状，无重大生活事件刺激。病程中患者无发热、抽搐、昏迷等躯体症状。

（二）既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

（三）个人史

患者为[出生地点]人，足月顺产，生长发育正常。性格内向，不善交际。工作中表现一般，无特殊工作压力。否认有烟酒等不良嗜好。月经史：月经周期规律，经期及经量正常，无痛经史。

（四）家族史

家族中无精神疾病遗传史，父母均体健。

三、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

患者神志清，精神萎靡，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（三）胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（四）腹部检查

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

（五）神经系统检查

四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

四、精神检查

（一）一般表现

患者意识清晰，定向力完整，能正确说出年月日、地点及人物。衣着尚整齐，但不修边幅，个人卫生状况较差。接触被动，对医生的提问回答简短，需多次引导才会进一步交流。

（二）感知觉

存在幻听，患者称经常能听到有人在耳边议论他，说他是坏人，要惩罚他，但环顾四周并未发现说话的人。有被害妄想，坚信外星人在监视他，会对他不利，为此感到恐惧不安。存在关系妄想，认为周围人的一举一动都与他有关，如看到别人交谈就觉得是在说他的坏话。未引出幻觉、错觉等其他感知觉障碍。

（三）思维

思维松散，言语缺乏逻辑性，话题跳跃，难以理解其核心内容。例如，在谈论自己的病情时，突然转到了天气变化上。未发现思维奔逸、思维迟缓等其他思维形式障碍。在思维内容方面，除了上述的被害妄想和关系妄想外，未发现其他妄想内容。

（四）情感

情感反应不协调，时而表现出恐惧、紧张的情绪，时而又无故大笑，与周围环境及内心体验不一致。对自身的病情缺乏认识，无自知力。

（五）意志行为

意志活动减退，表现为孤僻、懒散，不愿主动与他人交往，生活被动，常独自呆坐，不参加病房的集体活动。有怪异行为，如有时会突然下跪，口中念念有词，但问其原因却不回答。

五、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均正常。

甲状腺功能：T3、T4、TSH水平正常，排除甲状腺功能异常导致的精神障碍。

传染病筛查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检查均为阴性。

（二）影像学检查

头颅CT检查未见明显异常，排除脑部器质性病变。

（三）脑电图检查

脑电图基本节律正常，未见癫痫样放电等异常表现。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现、精神检查及辅助检查结果，目前诊断为精神分裂症，偏执型。诊断依据如下：

1.存在幻觉（幻听）、妄想（被害妄想、关系妄想）等精神病性症状，且这些症状持续存在。

2.思维松散，情感反应不协调，意志活动减退，有怪异行为等，符合精神分裂症的症状特点。

3.排除了脑部器质性病变、躯体疾病及精神活性物质所致的精神障碍。

（二）鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍：患者头颅CT检查未见明显异常，