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骨折护理病历规范化管理

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目录

CATALOGUE

02

护理评估模块

03

护理措施执行规范

04

并发症防控体系

05

康复指导路径

06

病历质控管理

01

病历基础概述

01

病历基础概述

PART

骨折病历定义

记录骨折患者病史、诊断、治疗及康复情况的医疗文件。

01

病历的核心作用

作为医疗质量的凭证，是医疗、教学、科研的重要基础资料。

02

病历的法律意义

是处理医疗事故争议的重要法律依据。

03

病历的保密性

涉及患者个人隐私，应严格保密。

04

骨折病历定义与核心作用

常见骨折类型分类标准

根据骨折处是否与外界相通分类

闭合性骨折、开放性骨折。

根据骨折的形态分类

裂缝骨折、青枝骨折、骨骺分离、粉碎性骨折等。

根据骨折的稳定程度分类

稳定性骨折、不稳定性骨折。

根据骨折后时间长短分类

新鲜骨折、陈旧性骨折。

病历模板基本结构框架

病历首页

患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。

01

病历续页

详细记录患者的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果。

02

诊断部分

医生根据病史、检查结果，给出骨折的诊断及分型。

03

治疗计划

根据骨折类型及患者情况，制定个性化的治疗方案。

04

病程记录

记录患者治疗过程中的病情变化、治疗效果及医生的分析处理意见。

05

出院小结

总结患者住院治疗经过，提出出院后注意事项及随访计划。

06

02

护理评估模块

PART

入院全身状态评估要点

包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

生命体征

观察有无破损、皮疹、出血点、色素沉着等。

全身皮肤情况

详细询问既往患病史、手术史、过敏史等。

既往病史

了解饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好等。

生活习惯

骨折部位检查

观察骨折部位有无畸形、异常活动、压痛等。

01

神经功能检查

评估感觉、运动功能是否异常，有无神经卡压症状。

02

血管功能检查

观察远端血液循环情况，如动脉搏动、皮肤颜色等。

03

关节活动度检查

评估关节活动范围，了解肌肉萎缩情况。

04

专科体征与功能检查方法

疼痛程度评估

采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）评估疼痛程度。

疼痛部位与性质

详细记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

并发症预防与处理

预防压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，一旦发现及时处理。

药物效果评估

评估止痛药、抗生素等药物的疗效及不良反应。

疼痛与并发症动态评估

03

护理措施执行规范

PART

急性期体位管理策略

抬高患肢

急性期应将患肢抬高，以利于血液回流，减轻肿胀和疼痛。

01

体位变换

每2-3小时翻身一次，以避免长期受压导致压疮和深静脉血栓。

02

疼痛缓解

合理应用止痛药物，缓解患者疼痛和焦虑情绪。

03

固定装置护理操作标准

确保石膏固定干燥、清洁，避免尿液、水等浸湿。

石膏固定

保持牵引装置的稳定性，避免过度牵引导致关节脱位。

牵引装置

夹板松紧适宜，避免过紧导致肢体缺血或过松导致固定失效。

夹板固定

功能康复介入时间节点

晚期康复

加强功能锻炼，提高肢体活动能力，减少后遗症和残疾程度。

03

在医生指导下进行关节活动训练、肌肉力量训练等，逐渐恢复关节功能和肌肉力量。

02

中期康复

早期康复

术后或治疗后尽早开始，包括被动运动、按摩等，以促进血液循环、预防肌肉萎缩。

01

04

并发症防控体系

PART

VTE预防方案实施流程

风险评估

药物预防

机械预防

健康教育

针对患者年龄、BMI、手术方式等因素进行VTE风险评估。

根据评估结果，采取药物预防措施，如抗凝药物的使用。

利用弹力袜、足底静脉泵等机械装置，促进下肢血液回流，预防血栓形成。

对患者进行预防VTE的健康教育，提高患者自我防护意识。

压疮风险动态监测机制

定时翻身

根据患者情况，制定翻身计划，避免长期局部受压。

01

减压装置

使用减压床垫、枕头等装置，减轻患者受压部位的压力。

02

皮肤护理

保持患者皮肤清洁、干燥，避免大小便失禁等刺激因素。

03

营养支持

给予高蛋白、高维生素的营养支持，提高患者皮肤抵抗力。

04

在护理过程中，严格遵守无菌操作原则，防止感染。

无菌操作

定期对病房、医疗器械等进行消毒处理，减少细菌滋生。

环境消毒

01

02

03

04

严格执行接触隔离措施，避免交叉感染。

接触隔离

根据药敏试验结果，合理使用抗生素治疗感染。

抗生素使用

感染控制三级防护措施

05

康复指导路径

PART

早期被动活动实施规范

在医护人员的指导下进行被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。

关节活动范围保护

根据骨折部位和程度，制定合理的活动频率和幅度，避免过度活动导致二次损伤。

活动频率和幅度

活动时注意疼痛的变化，及时调整活动强度和方式，避免疼痛加重。

疼痛管理

渐进式负重训练方案

负重训练的原则

遵循循序渐进的原则，