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常见慢性疾病评估
常见慢性疾病评估体检表格
评估人员：____________
日期：____________
被评估者基本信息：
1.姓名：_____________________
2.性别：_____________________
3.年龄：_____________________
4.职业：_____________________
5.家庭病史：___________________
评估内容：
一、心血管方面评估：
1.是否有高血压？（是/否）
2.血压测量结果（舒张压/收缩压）：_________/_________mmHg
3.是否有冠心病？（是/否）
4.是否有心肌梗死史？（是/否）
5.是否有心力衰竭？（是/否）
6.是否有脑卒中史？（是/否）
7.是否有动脉硬化？（是/否）
8.是否有其他心血管疾病？（是/否）
二、糖尿病评估：
1.是否有糖尿病？（是/否）
2.是否使用胰岛素或口服降糖药物？（是/否）
3.血糖测量结果：_________mmol/L
4.糖化血红蛋白（HbA1c）水平：_________%
三、呼吸系统评估：
1.是否有慢性阻塞性肺疾病（COPD）？（是/否）
2.是否有哮喘？（是/否）
3.是否有肺结核史？（是/否）
4.是否有其他呼吸系统疾病？（是/否）
四、肝脏功能评估：
1.是否有肝炎病史？（是/否）
2.肝功能检查结果：
-谷丙转氨酶（ALT）：_________U/L
-谷草转氨酶（AST）：_________U/L
-白蛋白：_________g/L
-总胆红素：_________umol/L
3.是否有酗酒史？（是/否）
五、肾脏功能评估：
1.是否有慢性肾脏疾病？（是/否）
2.肾功能检查结果：
-血肌酐：_________umol/L
-尿素氮（BUN）：_________mmol/L
-尿蛋白定性：_________（阴性/阳性）
六、骨质疏松评估：
1.是否有骨质疏松症？（是/否）
2.骨密度检查结果：_________g/cm2
七、肿瘤评估：
1.是否有肿瘤病史？（是/否）
2.是否定期进行肿瘤筛查？（是/否）
3.最近一次肿瘤筛查结果：__________________
八、精神心理评估：
1.是否有抑郁症状？（是/否）
2.是否有焦虑症状？（是/否）
3.是否有其他精神心理问题？（是/否）
九、其他评估：
1.是否有消化系统疾病？（是/否）
2.是否有甲状腺功能异常？（是/否）
3.是否有风湿免疫系统疾病？（是/否）
4.是否有神经系统疾病？（是/否）
评估结果：
根据以上评估内容，请评估人员综合考虑被评估者的医疗历史、症状、检查结果等因素，评估出被评估者可能存在的常见慢性疾病，并提供相应建议和措施。
评估人员签名：_____________________
日期：_____________________
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