耻骨联合与骨盆检查.docx

耻骨联合与骨盆检查

耻骨联合与骨盆检查是一种常见的体检项目，用于评估骨盆的健康状况。这项检查可以帮助医生评估骨盆的结构和功能，以便及早发现和治疗与骨盆有关的疾病或问题。以下是耻骨联合与骨盆检查的体检表格范例：

检查日期：_____________体检编号：_____________检查人员：_____________

一、基本信息：

1.姓名：_________________2.年龄：_____________3.性别：_____________

4.职业：_________________5.联系电话：___________________

二、主诉：

请简要描述您目前存在的症状、不适或主要问题（如有）：________________________

三、既往病史：

1.是否有骨盆相关疾病或手术史？是/否（如是，请注明病名或手术类型）：_______________

2.是否患有其他疾病或有疾病家族史？是/否（如是，请注明）：_____________________

四、药物过敏史：

1.对任何药物是否存在过敏反应？是/否（如是，请注明药物名称和过敏反应症状）：____________

2.是否对骨密度扫描剂或造影剂过敏？是/否（如是，请注明过敏症状）：_______________

五、耻骨联合检查：

1.检查目的：__________________________________________________________________

2.请根据下列症状勾选适用项，并注明症状程度：

(a)胯骨或骨盆疼痛：无/轻度/中度/重度

(b)行走或坐立时骨盆稳定性问题：是/否

(c)性生活或排尿困难：是/否

(d)其他症状（请注明）：___________________________________________________

六、骨盆CT扫描（如需要）：

1.检查目的：__________________________________________________________________

2.请根据下列症状勾选适用项，并注明症状程度：

(a)骨盆疼痛：无/轻度/中度/重度

(b)尿频、尿急、尿失禁问题：是/否

(c)变形、畸形或受伤：是/否

(d)其他症状（请注明）：___________________________________________________

七、其他检查（如需要）：

请根据需要勾选以下适用项，并注明详细信息：

1.X光检查（骨盆、骨密度等）：是/否，需要检查的具体部位（如有）：_________________

2.血液检查（骨代谢标志物、炎症指标等）：是/否，需要检查的具体项目（如有）：_______

3.尿液检查：是/否，需要检查的具体项目（如有）：_______________________________

4.其他检查（请注明）：_______________________________________________________

八、医生建议和备注：

请医生根据个体情况提供适当的建议和备注，以帮助患者了解身体状况和下一步的行动方案。

以上是耻骨联合与骨盆检查的体检表格范例，用于收集个人信息、症状描述和其他重要信息，以便医生进行评估和诊断。在填写表格时，请提供准确的信息，并尽可能详细描述自己的症状。这样，医生可以更好地了解您的健康状况，并给出相应的诊断和治疗建议。祝您健康！