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名老中医传承工作室典型医案记录

患者姓名：**性别：男年龄：59岁

就诊日期：2021-06-19初诊发病节气：芒种

主诉：胆怯、心神不宁、心慌8年余。

现病史：患者自诉8年前因怀疑自己有“胃病”而导致消瘦，体重下降30余斤，后经检查无明显异常，体重逐渐恢复正常。遗留心慌、胆怯、心神不宁不适，症状时有反复，完善24h动态心电图等检查无明显异常。患者自诉不能久坐，转头、久坐即感觉心慌加重，自服“倍他乐克”、“稳心颗粒”等觉心慌有所改善。纳可，眠欠佳，多梦。既往史：有“高血压”、“双下肢静脉曲张”病史。

过敏史：无药物，食物过敏史。

体格检查：舌质淡，苔黄稍厚，脉沉弦。

辅助检查：无。

中医诊断：惊恐证

证候诊断：少阳郁滞，心神不宁

西医诊断：焦虑症

治法：

中医治疗：和解少阳，镇惊安神

西医治疗：氟哌噻吨美利曲辛片0.5mgpoqd

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减

柴胡12g黄芩10g

清半夏10g

党参20g

炙甘草10g大枣10g

龙骨30g(先瓶)

牡蛎30g(先煎)

制远志10g石菖蒲6g

郁金20g

合欢皮20g

炒酸枣仁20g茯神20g

醋鸡内金12g

炒麦芽12g

路路通10g

7付每付水煎400ml分早、晚两次饭后温服

2021-06-26复诊：患者精神状态较前明显改善，诉心慌不适较前缓解，夜间睡眠较前安稳，仍有多梦，惊恐感较前改善，久坐、转头后仍有心慌感，舌质淡，苔薄黄，脉沉弦。嘱原方14付继续口服。

心得体会：

柴胡加龙骨牡蛎汤组成：柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩生姜、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、大枣。此方由小柴胡汤打底，柴胡来疏肝解肝郁，同时调和肝脾。黄芩苦寒清泄少阳之邪，半夏生姜和胃降逆，人参大枣益气补脾，炙甘草调和，合用和解少阳，调和脾胃气机，重点在于龙骨和牡蛎，这两个都是入肝的，能镇肝之惊、敛肝之魂、安

心神，加大黄来应对阳明肠胃燥热、腑气不通，最后桂枝、茯苓来清瘀血、健脾安神。

现代人心理压力普遍大，又或食肥甘之品，或贪冰凉之食，至体内或瘀滞、或停饮，日久化热，出现失眠、烦惊、小便不利。用柴胡剂清热、茯苓去水，加上镇静止惊的龙骨、牡蛎，清下的大黄，视具体情况用些活血的药品，大多能收到良好效果。

签名：**

2021年06月30日

指导老师评语：

目前格床上向抑帅、焦虑,先、强迫、惊恐等丽非常多也年元化.多样化.此类心理精神方面疾病论疗能中到中.中区结合收放.今的临府多运团多气结