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医疗机构病历管理规定(2013年版)》

一、总则

1.制定目的与依据

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》是根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规，为规范医疗机构病历管理，保障患者合法权益，提高医疗服务质量，制定的本规定。

2.适用范围

本规定适用于中华人民共和国境内的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等各类医疗机构。

3.病历定义

病历是指医疗机构在医疗活动中形成的，反映患者病情、诊断、治疗过程及结果的医疗文书。病历分为纸质病历和电子病历两种形式。

4.病历管理原则

医疗机构应遵循以下原则进行病历管理：

-实事求是，确保病历内容的真实性、完整性、连续性；

-依法合规，严格遵守国家法律法规，保护患者隐私；

-科学规范，提高病历质量，促进医疗服务质量提升；

-高效便捷，充分利用信息技术，提高病历管理效率。

二、病历的建立与保存

医疗机构在给患者看病的过程中，要详细记录下病情、诊断、治疗的情况，这就是病历的建立。病历就像是患者的健康档案，非常重要。每个患者都有自己的病历，医生要根据病历了解患者的病情发展，做出合适的治疗方案。

病历的建立要从患者就诊的第一天开始，医生要详细记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。这些信息都要准确无误，不能有丝毫马虎。

病历的保存也很重要。纸质病历要放在专门的病历柜里，避免丢失、损坏。电子病历则要存放在安全的服务器上，防止数据丢失或被非法访问。不管是什么形式的病历，都要保证至少保存30年，这是因为有时候患者会因为多年前的病情来找医生，这时候就需要查阅病历。

现实中，有些医疗机构对病历的管理不够重视，导致病历丢失或者信息不全，这会给患者带来很大的麻烦。比如，有的患者换了一家医院看病，新医院的医生因为拿不到之前的病历，无法了解患者的完整病情，可能会做出错误的诊断。所以，病历的建立和保存是医疗机构的一项基本职责，马虎不得。

三、病历的使用与保密

病历是患者隐私的重要载体，医疗机构的医护人员在处理和使用病历时要格外小心。病历的使用，简单来说，就是为了给患者提供更好的医疗服务。医生需要根据病历了解患者的过往病史，制定合理的治疗方案。

在现实中，病历的使用要注意以下几点：

1.只有参与患者治疗的医护人员才有权查看病历，不能随意让无关人员翻看。

2.医生在讨论病情时，要注意保护患者的隐私，不能在公共场合大声谈论患者的病历信息。

3.医疗机构要定期对医护人员进行培训，强化保密意识，确保病历信息的安全。

病历的保密工作同样重要。病历信息泄露可能会导致患者遭受歧视、名誉受损等问题。以下是一些病历保密的注意事项：

1.纸质病历要放在专门的保密柜中，柜子要有锁，钥匙由专人保管。

2.电子病历要有严格的权限管理，只有授权的医护人员才能访问，操作痕迹要有记录。

3.在处理病历信息时，要遵守国家有关法律法规，确保患者隐私不受侵犯。

现实中，病历信息泄露的事件时有发生，比如病历被随意丢弃，或者在社交平台上晒病历照片等。这些行为都可能导致患者隐私泄露，给患者带来不必要的麻烦。因此，医疗机构在病历使用与保密方面要下足功夫，确保患者权益不受损害。

四、病历的修改与复制

在医疗过程中，病历的修改是难免的。比如说，医生根据新的检查结果调整了诊断，或者治疗方案有所变动，这时候就需要修改病历。但是，病历的修改可不能像改作文那样随意，得按照规定来。

病历修改的时候，得保证原来的字迹清晰可辨，不能涂涂抹抹得看不清。修改的地方，医生得签上自己的名字和日期，证明这个修改是经过医生确认的。这样做，既是为了保证病历的准确性，也是为了防止以后出现纠纷说不清楚。

至于病历的复制，有时候患者需要将病历拿给其他医生看，或者是因为某些手续需要病历的复印件。医疗机构在提供病历复制服务时，要确保复制的病历信息完整、准确。患者来要求复制病历，医疗机构不能推三阻四，更不能故意拖延时间。

现实中，有些医疗机构在病历修改和复制上存在一些问题。有的医生修改病历不规范，导致病历信息混乱；有的医疗机构在提供病历复制服务时收取高额费用，甚至有的故意刁难患者。这些都是不应该发生的。病历是患者的权利，医疗机构有责任和义务保障患者获取和复制病历的权益，让这个过程简单、透明、合理。

五、病历的交接与转移

患者在不同医院之间转诊或者因为搬家等原因需要更换医疗机构时，病历的交接和转移就显得尤为重要。这个过程就像是在搬家时打包和搬运重要文件一样，得小心翼翼，不能出一点差错。

病历交接的时候，原来的医疗机构要把患者的病历整理好，确保所有的资料齐全。如果是纸质病历，得用专门的病历袋装好，上面清楚地标明患者的姓名