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内科行政查房实施规范

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目录

CATALOGUE

02

查房实施流程

03

医疗质量控制

04

人员管理要求

05

数据分析应用

06

持续改进机制

01

查房制度体系

01

查房制度体系

PART

行政查房政策依据

遵循国家及地方卫生行政部门发布的医院管理相关法规及政策文件。

医院管理法规

以医疗质量与安全为核心，确保患者得到及时、规范、有效的医疗服务。

医疗质量与安全

维护患者合法权益，关注患者需求，提升患者满意度。

患者权益保障

多级查房组织架构

科室自查

各科室按照医院要求，定期开展自查，及时发现并解决问题。

03

由医务部门、护理部门、质量管理部门等相关人员组成，负责具体实施行政查房。

02

查房小组

主管领导

由医院主管领导负责，全面监督与指导行政查房工作。

01

查房频次与时长标准

01

查房频次

根据医院实际情况及医疗质量管理要求，制定合理的查房频次，确保每个科室都能得到及时有效的查房指导。

02

查房时长

查房时间应充足，确保能够全面了解科室情况，深入分析问题，提出切实可行的改进措施。同时，也要避免查房时间过长，影响科室正常医疗工作。

02

查房实施流程

PART

查房前病例筛选准备

明确查房目的，如了解患者病情、指导治疗、评估疗效等，确定查房对象。

确定查房目标

筛选病例

查阅病历

根据查房目标，筛选出符合要求的病例，确保查房有针对性。

熟悉患者病史、病情、诊断、治疗及护理情况，为查房做好充分准备。

听取汇报

听取主管医生或护士汇报患者基本情况及病情进展。

核实资料

核实患者基本信息、诊断、治疗方案及执行情况，确保信息准确无误。

观察患者

详细观察患者体征、症状及精神状况，发现新的病情或并发症。

询问患者

询问患者感受、治疗效果及意见，了解患者需求。

指导治疗

根据患者情况调整治疗方案，提出治疗建议及注意事项。

宣传教育

对患者及家属进行健康教育，提高患者自我管理和康复能力。

现场查房执行步骤

01

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查房记录文书规范

记录内容

记录要求

记录格式

签字确认

记录查房时间、地点、参加人员、患者基本信息、查房目的、患者情况、治疗建议及执行情况等。

采用规范的医学术语，记录内容应客观、准确、简洁、清晰。

记录应及时、完整，反映查房全过程，避免遗漏重要信息。

查房记录应由查房医生签字确认，确保记录的真实性和准确性。

03

医疗质量控制

PART

核心制度落实情况

病历书写质量

检查首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等核心制度的落实情况。

检查病历书写是否规范、完整，是否及时记录患者病情变化及诊疗过程，是否存在病历造假、篡改等行为。

核心诊疗行为审查

诊疗操作规范

检查诊疗操作是否符合规范，是否存在过度诊疗、误诊、漏诊等问题，对医疗行为进行风险评估。

处方用药合理性

检查处方用药是否合理，是否存在药物滥用、超量使用、不合理配伍等问题，对药物使用进行安全性评估。

院感防控专项督查

感染防控措施落实

检查手卫生、消毒隔离、无菌操作等感染防控措施是否落实到位，是否有效预防和控制院内感染。

消毒灭菌效果监测

对消毒灭菌设备进行监测，检查消毒灭菌效果是否达标，及时更换不合格设备或耗材。

重点部门感染防控

对手术室、重症监护室、血液透析室等重点部门进行专项督查，及时发现并处理感染隐患。

医疗废物管理

检查医疗废物分类、收集、储存、转运等环节是否符合规定，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。

危急值处置追踪

危急值报告制度

危急值处理流程

危急值追踪机制

医务人员培训

检查危急值报告制度是否健全，是否及时报告、登记、处理，确保患者安全。

检查危急值处理流程是否合理，是否能够迅速、准确地响应并处理危急值，避免延误治疗。

建立危急值追踪机制，对处理后的危急值进行追踪和评估，确保患者得到及时有效的救治。

加强医务人员对危急值报告制度和处理流程的培训，提高识别和处理危急值的能力。

04

人员管理要求

PART

医师资质动态核查

医师执业资质

检查医师是否具备内科执业资质，以及执业证书是否在有效期内，确保医师合法执业。

01

专业知识与技能

评估医师的专业知识和技能是否满足内科诊疗需求，能否准确诊断、治疗和预防内科疾病。

02

医德医风

考核医师的医德医风，包括对待患者的态度、诊疗过程中的诚信以及是否遵守医疗保密制度。

03

护理操作合规评估

检查护理人员是否严格按照内科护理操作规程进行护理操作，确保患者安全。

护理操作规范

审查护理文件记录是否准确、及时、完整，反映患者病情变化和护理措施。

护理文件记录

评估护理人员是否严格执行消毒隔离制度，预防和控制院内感染的发生。

消毒隔离制度

医患沟通效果评价

沟通效果

了解患者及其家属对医护人员沟通内容的理解程度，以及