三级医师查房记录【精选范文】.docxVIP

三级医师查房记录【精选范文】

三级医师查房记录

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2023年10月1日

病区：内科二病区

床号：12床

主诉：反复胸闷、气促3个月，加重1周

一、查房时间及人员：

查房时间：2023年10月5日上午9:00

参加人员：主任医师李明、副主任医师王强、主治医师刘洋、住院医师陈丽、护士长赵红及责任护士李娜

二、病史汇报：

（一）现病史：

患者张三，男，65岁，3个月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色黏痰，遂来我院就诊。门诊以“冠心病、心力衰竭”收入院。

（二）既往史：

患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用“氨氯地平片”控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病病史5年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖波动在710mmol/L。否认冠心病、脑梗死等病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。

（三）个人史：

吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日约100ml白酒。已戒烟酒1年。

（四）家族史：

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，否认家族中有遗传性疾病史。

（五）体格检查：

T：36.8℃

P：98次/分

R：24次/分

BP：150/90mmHg

神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢中度水肿。

（六）辅助检查：

心电图：窦性心律，ST段下移，T波低平。

胸部X线：双肺纹理增多，心影增大。

心脏彩超：左心室扩大，EF40%。

血常规：WBC9.8×10^9/L，Hb120g/L，PLT200×10^9/L。

血生化：K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl105mmol/L，BUN8.0mmol/L，Cr120μmol/L，GLU8.5mmol/L。

三、主任医师查房记录：

（一）主任医师李明点评：

1.病史采集：

住院医师陈丽对患者的病史采集较为详细，但需进一步询问患者近期是否有感染、劳累等诱因，以及是否有夜间阵发性呼吸困难等心衰典型症状。

2.体格检查：

体格检查基本全面，但需注意检查患者是否有肝颈静脉回流征阳性，这对于判断心衰的程度有重要意义。

3.辅助检查：

辅助检查结果提示患者存在冠心病、心力衰竭，但需进一步完善冠脉造影检查，明确冠脉病变情况。

（二）治疗方案调整：

1.药物治疗：

继续给予ACEI类药物（如培哚普利）控制血压，改善心功能。

加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）改善心肌重构，但需注意心率及血压变化。

给予利尿剂（如呋塞米）减轻水肿，注意电解质平衡。

给予硝酸酯类药物（如硝酸甘油）扩冠，改善心肌供血。

继续控制血糖，调整降糖药物剂量。

2.非药物治疗：

限制钠盐摄入，每日食盐量控制在6g以内。

适当活动，避免过度劳累。

心理疏导，缓解患者焦虑情绪。

3.进一步检查：

安排冠脉造影检查，明确冠脉病变情况。

复查心脏彩超，评估心功能变化。

（三）注意事项：

1.密切监测患者生命体征，尤其是心率、血压、呼吸频率。

2.定期复查电解质、肾功能，防止利尿剂引起的电解质紊乱。

3.注意观察患者症状变化，及时调整治疗方案。

四、副主任医师查房记录：

（一）副主任医师王强点评：

1.病史补充：

经进一步询问，患者近期有上呼吸道感染史，可能是心衰加重的诱因之一。

2.体格检查补充：

检查发现患者肝颈静脉回流征阳性，进一步证实心衰诊断。

3.治疗方案细化：

同意主任医师的治疗方案，但需注意β受体阻滞剂的起始剂量应小，逐渐加量，避免出现心功能恶化。

利尿剂的使用应根据患者尿量及水肿情况调整剂量，避免过度利尿导致电解质紊乱。

（二）患者教育：

1.饮食指导：

强调低盐饮食的重要性，建议患者家属配合监督。

控制总热量摄入，避免高糖、高脂食物。

2.用药指导：

详细告知患者及家属各类药物的服用方法、注意事项及可能出现的不良反应。

强调规律服药的重要性，不可随意增减剂量或停药。

3.生活方式调整：

建议患者戒烟酒，保持良好的生活习惯。

适当进行有氧运动，如散步、太极拳等，但需避免剧烈运动。

五、主治医师查房记录：

（一）主治医师刘洋点评：

1.病情变化：

患者经治疗后，胸闷、气促症状有所缓解，夜间可平卧，双下肢水肿减轻。

2.药物调整：