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病历书写规范11月份杨红生

护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。0102是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。03是病历的重要组成部分。基本概念

护理文书有哪些体温单医嘱单手术清点记录单一般护理记录单

观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。01为病人做了些什么（护理措施）02做了以后病人又怎么样了（效果评价）。03护理文书书写什么

01护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。02护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求

书写的基本要求护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。01电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。02书写的基本要求

书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

213上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求

书写的基本要求因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。2护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。1书写的基本要求

体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。

STEP1STEP2手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后14日止。手术后14日内行第二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、体温单

体温单体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。

体温单患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

体温单体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。01温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。02体温的记录

脉搏用红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。01短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。?03脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“◎”、“⊙”。02脉搏的记录

应在14:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00以后入院者当日可不记录大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。大便的记录

出量（尿量、引流量、）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。???血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。其他内容记录

01医嘱单02概念：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。

一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。0102因抢救急、危重患者需要下达口