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2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录的书写要求是：

A.每4小时记录1次

B.病情稳定时每8小时记录1次

C.首次记录应在患者到达急诊后30分钟内完成

D.抢救记录应在抢救结束后2小时内补记

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.8

C.24

D.48

3.首次病程记录的核心内容不包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.既往史详细描述

4.关于手术同意书的签署，以下说法正确的是：

A.患者为无民事行为能力人时，可由1名近亲属签署

B.患者意识清醒但无法书写时，可由医生代签并注明原因

C.实施保护性医疗措施时，需经医院医疗管理部门批准后由近亲属签署

D.紧急情况下无近亲属在场，可由医院负责人或授权的负责人签字，无需记录抢救过程

5.病程记录中，病危患者的记录频次要求是：

A.每天至少1次

B.每2天至少1次

C.每3天至少1次

D.病情变化时随时记录，无需固定频次

6.电子病历归档时间应为患者出院后（）个工作日内。

A.3

B.7

C.10

D.15

7.抢救记录的补记时间要求是：

A.抢救结束后1小时内

B.抢救结束后6小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

8.主诉的书写要求是：

A.用诊断术语，如“高血压3年”

B.简明扼要，一般不超过20字

C.包含症状、体征及持续时间，可使用“患者自述”等表述

D.若为无症状体检发现，需注明“体检发现”

9.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

10.关于病历修改，以下符合规范的是：

A.实习医生书写的病历，由带教医生直接修改并签名

B.已归档的病历发现错误，需用红色墨水笔在错误处划双线，注明修改时间并签名

C.电子病历修改时，需保留原记录内容，显示修改痕迹及修改人信息

D.上级医生修改下级医生病历时，可覆盖原内容，无需标注修改时间

11.现病史中“诊治经过”需记录的内容不包括：

A.外院检查结果（如未取得报告，需注明）

B.外院诊断名称

C.外院治疗方案及疗效

D.患者对治疗的主观感受（如“服药后感觉好转”）

12.新生儿病历中，“Apgar评分”应在（）记录。

A.出生后1分钟、5分钟、10分钟

B.出生后1分钟、3分钟、5分钟

C.出生后5分钟、10分钟、15分钟

D.仅记录出生后5分钟评分

13.关于会诊记录，以下错误的是：

A.常规会诊应在24小时内完成

B.急会诊应在10分钟内到达并记录

C.会诊记录由申请科室医师书写，会诊医师签名确认

D.多学科会诊需记录参与人员、讨论意见及最终方案

14.输血治疗知情同意书应包括的内容不包括：

A.输血指征

B.输血风险（如感染、过敏等）

C.替代治疗方案

D.血液制品的来源（如无偿献血或有偿献血）

15.手术记录应由（）在术后（）小时内完成。

A.手术助手；24

B.第一助手；12

C.术者；24

D.麻醉医师；6

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.住院病历的排列顺序（出院后）正确的有：

A.体温单

B.医嘱单

C.入院记录

D.病程记录

E.死亡记录（如患者死亡）

2.以下属于电子病历基本要求的是：

A.系统需具备患者身份标识功能

B.需设置医务人员身份认证及电子签名

C.归档后可修改，但需保留修改痕迹

D.存储介质需符合长期保存要求

E.仅需备份至医院内部服务器，无需异地备份

3.首次病程记录中“拟诊讨论”需包含：

A.初步诊断及诊断依据

B.鉴别诊断（需列出2-3个可能疾病及鉴别要点）

C.诊断尚不明确时的进一步检查计划

D.患者经济状况对诊疗的影响分析

E.中医病历需结合四诊信息进行辨证分析

4.知情同意书的签署要求包括：

A.需使用患者能理解的语言，避免专业术语

B.患者为限制民事行为能力人时，需由法定代理人签署

C.紧急情况下无法取得患者或近亲属同意