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工伤赔偿协议合同书
甲方(用人单位):________________________
统一社会信用代码:______________________
法定代表人:____________________________
地址:__________________________________
联系电话:______________________________
乙方(受伤职工):________________________
性别:________年龄:________身份证号:______________________
住址:__________________________________
联系电话:______________________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定,为妥善解决乙方工伤赔偿事宜,甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,达成如下协议:
一、事故经过及认定
1.事故经过:乙方于______年______月______日______时______分,在从事甲方安排的______工作任务过程中,因______原因发生工伤事故。事故发生后,甲方立即将乙方送往______医院进行救治,经医院诊断,乙方的伤情为:________________________________________。
2.工伤认定:______年______月______日,______劳动保障行政部门依法作出《工伤认定决定书》(编号:____________),认定乙方此次事故属于工伤。______年______月______日,______劳动能力鉴定委员会对乙方的劳动能力进行鉴定,作出《劳动能力鉴定结论书》(编号:____________),鉴定结论为:乙方的伤残等级为______级。
二、赔偿项目及金额
甲乙双方根据相关法律法规及乙方的实际情况,经协商一致,确定甲方应向乙方支付以下工伤赔偿费用:
1.一次性伤残补助金:根据《工伤保险条例》规定,乙方为______级伤残,甲方应支付乙方一次性伤残补助金,标准为______个月的本人工资。经核算,乙方受伤前12个月的平均工资为______元/月,故一次性伤残补助金金额为______元(______×______)。
2.一次性工伤医疗补助金:依据当地工伤保险政策,乙方为______级伤残,甲方应支付一次性工伤医疗补助金,金额为______元。
3.一次性伤残就业补助金:按照当地规定,乙方为______级伤残,甲方应支付一次性伤残就业补助金,金额为______元。
4.停工留薪期工资:乙方停工留薪期自______年______月______日至______年______月______日,共计______个月。停工留薪期内,甲方应按照乙方受伤前的工资标准支付工资,即每月______元,停工留薪期工资总额为______元(______×______)。
5.医疗费:乙方因本次工伤事故发生的医疗费用,经医保报销后,剩余由甲方承担的部分为______元。该费用已由甲方先行垫付,双方对此无异议。
6.护理费:在乙方住院治疗及康复期间,甲方未派人护理,应向乙方支付护理费。护理费按照当地护工同等级别护理的劳务报酬标准计算,共计______元。
7.住院伙食补助费:乙方住院治疗______天,住院伙食补助费按照每天______元的标准计算,共计______元(______×______)。
8.交通费:乙方因工伤就医、复查等产生的合理交通费用,经双方核对,共计______元。
9.其他费用:双方协商一致,甲方另行支付乙方营养费、精神损害抚慰金等其他费用共计______元。
以上各项赔偿费用总计人民币______元(大写:________________________元整)。
三、赔偿款支付方式及时间
1.本协议签订之日起______日内,甲方向乙方支付赔偿款人民币______元(大写:________________________元整)。
2.剩余赔偿款人民币______元(大写:________________________元整),甲方于______年______月______日前一次性支付给乙方。
3.甲方将赔偿款支付至乙方指定的银行账户,账户信息如下:
开户银行:______________________________
账户名称:______________________________
账号:__________________________________
四、双方权利义务
1.甲方权利义务
甲方有权要求乙方按照本
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