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2023乡镇卫生院医院感染管理能力评价指南

感控组织管理、消毒灭菌、手卫生、感染监测、医废和污水，基本就

是这些，乡镇卫生院做好这些就不容易了。

3.5医院感染管理

3.5.1医院感染管理组织

[C-1]健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感

染管理和业务技术咨询、指导工作。

机构有医院感染管理体系，实行院长负责制，成员由各科室主要负责

人组成，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指

导工作。

评价方式方法：现场查看相关文件。

[C-2]制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度。相关人员知晓

本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

制定符合机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、

隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源

性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业

卫生安全防护、医疗废物管理等。

评价方式方法：现场查看规章制度并访谈。

【C-3】将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。

评价方式方法：现场查看资料。

[C-4]针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划。

有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容包含医

院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术

知识等。

评价方式方法：现场查看相关材料。

[B-1]有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题

会。

实行院科两级管理，定期对各科室（部门）进行监督检查，有检查记

录；定期召开院感防控专题会，反馈整改落实情况。

评价方式方法：现场查看督查记录和会议记录。

[B-2]及时整改上级管理部门检查发现的诃题，并及时调整、完善工

作计划和内容。

评价方式方法：现场杳看整改措施。

[A-1]职部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进

措施，持续改进。

评价方式方法：现场查看评估报告。

3.5.2医院感染相关监测

[C-1】机构配备医院感染管理专(兼)职人员，监测设施配备符合要

求。

评价方式方法：现场查看。

[C-2]有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，

开展感染发病率监测，符合《医院感染监测标准》(WS/T312-2023)、

《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)。

评价方式方法：现场查看监测计划和报告。

[A-1]开展医院感染监测工作，提高本机南医院感染管理水平，成效

明显。

有资料或数据显示开展医院感染监测工作对提高本机构医院感染管理

水平成效明显。

评价方式方法：现场查看资料。

3.5.3手卫生管理

【匚1】定期开展手卫生知识宣传与技的培训|、考核，并有记录。每

年至少开展两次手卫生知识与技的培训和考核，并做好记录。

评价方式方法：现场查看工作记录。

[C-2]手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务

人员手卫生规范》(WS/T313-2019)要求。

机构按照要求配备相应数量的手卫生设施，放置合理、符合规范。手

卫生设施种类包括洗手流程图、洗手池、非手触式水龙头、流动水、

医用洗手液、干手用品、手消毒剂、带盖生活垃圾桶等。

评价方式方法：现场查看相关设施。

[C-3]医务员手卫生知识知晓率100%。

手卫生知晓率=知晓手卫生知识数/调查数X100%。

评价方式方法：现场调查。

[B-1]有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检杳记录，并有整改

措施。

院科两级每季度对医务员手卫生进行督导检查，并有记录。针对存

在的问题，落实整改。

评价方式方法：现场查看监督检查记录。

【B・2】随机抽查医务员手卫生依从性达到70%以上，洗手方法正

确率达到70%以上。

手卫生依从性二实做次数/应做次数x100%。

洗手方法正确率二正确的洗手次数/实际进行的洗手次数x100%。

评价方式方法：现场随机调查。

[A-1]随机抽查医务员手卫生依从性达到80%以上，洗手方法正

确率达到80%以上。