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护理病例讨论糖尿病足文档【推荐】

护理病例讨论：糖尿病足

一、病例简介

患者基本信息：

姓名：张先生

年龄：65岁

性别：男

职业：退休工人

入院日期：2023年5月10日

主诉：右足疼痛、溃疡3个月，加重1周

病史

张先生有15年糖尿病病史，长期服用二甲双胍控制血糖，但血糖控制不佳，空腹血糖常在1012mmol/L之间。3个月前，右足出现疼痛和溃疡，未予重视。1周前，疼痛加剧，溃疡面积扩大，伴有恶臭，遂来院就诊。

体检及辅助检查：

血糖：11.5mmol/L

HbA1c：9.2%

右足溃疡面积：3cm×4cm，深达肌层，有脓性分泌物

X线检查：未见明显骨髓炎迹象

血常规：白细胞计数升高

二、护理评估

1.一般状况评估：

生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg

营养状况：消瘦，BMI18.5

精神状态：焦虑，对病情进展担忧

2.局部评估：

溃疡部位：右足足底外侧

溃疡特征：边缘不规则，基底苍白，有脓性分泌物

疼痛评分：VAS评分7分

周围皮肤：红肿，皮温升高

3.并发症评估：

感染：溃疡部位细菌培养显示金黄色葡萄球菌感染

血管病变：足背动脉搏动减弱

神经病变：痛觉、触觉减退

4.心理社会评估：

家庭支持：老伴健在，子女不在身边

经济状况：退休金有限，医疗费用负担较重

心理状态：对疾病预后担忧，情绪低落

三、护理诊断

1.主要护理诊断：

感染性伤口：与糖尿病足溃疡合并感染有关

疼痛：与溃疡及感染引起的炎症反应有关

营养失调：低于机体需要量，与长期糖尿病及食欲减退有关

2.次要护理诊断：

焦虑：与疾病进展及经济负担有关

知识缺乏：缺乏糖尿病足的自我管理知识

潜在并发症：骨髓炎、截肢风险

四、护理目标

短期目标：

控制感染，减少脓性分泌物

缓解疼痛，VAS评分降至3分以下

改善营养状况，BMI提升至19.0

长期目标：

促进溃疡愈合，减少复发

提高患者自我管理能力，血糖控制达标

改善心理状态，减轻焦虑情绪

五、护理措施

1.控制感染：

局部处理：每日清创，使用抗菌药物敷料

全身用药：根据药敏试验结果，选用敏感抗生素

监测感染指标：定期复查血常规、C反应蛋白

2.缓解疼痛：

药物镇痛：遵医嘱使用止痛药物，如布洛芬

非药物干预：放松疗法、音乐疗法等

定期评估疼痛：每班次评估VAS评分，调整镇痛方案

3.改善营养状况：

营养咨询：请营养师制定个性化饮食计划

高蛋白饮食：增加鱼、肉、蛋等优质蛋白摄入

定期监测体重及营养指标

4.心理支持：

心理疏导：定期与患者沟通，了解其心理状态

家庭支持：鼓励家属参与护理，提供情感支持

必要时请心理咨询师介入

5.健康教育：

糖尿病知识：讲解糖尿病的危害及控制方法

足部护理：指导患者进行足部检查、清洁、保湿

鞋袜选择：建议穿宽松、透气、软底的鞋袜

6.预防并发症：

定期检查：监测足部血液循环及神经功能

避免外伤：指导患者避免足部受伤

及时处理：发现异常情况，及时就医

六、护理实施

1.感染控制：

每日清创：使用无菌生理盐水冲洗溃疡，去除坏死组织

敷料选择：根据溃疡情况，选用银离子敷料或抗生素敷料

抗生素治疗：根据药敏结果，静脉滴注敏感抗生素

2.疼痛管理：

药物使用：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊，每日两次

非药物干预：指导患者进行深呼吸、放松训练，播放轻音乐

疼痛评估：每班次使用VAS评分表评估疼痛程度，及时调整镇痛方案

3.营养支持：

饮食计划：营养师制定高蛋白、低糖饮食计划，每日摄入蛋白质1.2g/kg

餐次安排：少量多餐，每日56餐，避免血糖波动

营养监测：每周监测体重，定期复查血红蛋白、白蛋白等营养指标

4.心理干预：

沟通交流：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解其心理状态

家属参与：鼓励家属多陪伴患者，提供情感支持

心理咨询：邀请心理咨询师进行心理疏导，缓解焦虑情绪

5.健康教育：

糖尿病知识：通过图文并茂的宣传资料，讲解糖尿病的危害及控制方法

足部护理：示范足部检查、清洁、保湿的正确方法，指导患者实际操作

鞋袜选择：提供鞋袜选择的建议，帮助患者选择合适的鞋袜

6.并发症预防：

定期检查：每周检查足部血液循环及神经功能，记录检查结果

避免外伤：指导患者避免赤脚行走、使用热水袋等，预防足部受伤

及时处理：发现足部异常情况，如红肿、破溃等，及时报告医生处理

七、护理评价

1.感染控制效果：

溃疡面积缩小，脓性分泌物减少

血常规恢复正常，感染指标下降

患者自觉疼痛减轻，局部红肿消退

2.疼痛缓解情况：

VAS评分从7分降至2分

患者睡眠质量