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口腔粘接贴面病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

上前牙颜色不佳伴轻度不齐多年，要求改善美观。

三、现病史

患者自述多年来对自己上前牙的颜色和排列情况不满意，自觉影响美观。尤其在社交和工作场合中，因牙齿问题而缺乏自信。曾在多家口腔诊所咨询过牙齿美白及矫正等治疗方案，但考虑到治疗时间、费用及可能出现的副作用等因素，未进行相关治疗。近期因工作需要频繁进行商务洽谈和社交活动，对牙齿美观的需求更为迫切，遂来我院就诊，希望通过合适的治疗方法改善上前牙外观。

四、既往史

1.全身健康状况：患者否认有重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。

2.传染病史：否认有肝炎、结核、艾滋病等传染病史。

3.药物过敏史：否认有药物过敏史。

4.口腔治疗史：曾进行过简单的口腔洁治，否认有牙体牙髓治疗、正畸治疗等其他口腔治疗史。

五、家族史

家族中无遗传性口腔疾病史。

六、口腔检查

（一）口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面上有少量软垢和色素沉着，牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血等炎症表现，探诊深度正常，无牙周袋形成。

（二）牙列情况

1.恒牙列，双侧磨牙中性关系，前牙轻度拥挤，上颌侧切牙舌向错位，中切牙轻度唇倾，牙列轻度不齐。

2.上颌前牙颜色呈轻度氟斑牙表现，颜色不均匀，以中切牙和侧切牙明显，牙面有白垩色斑块及少量黄褐色斑点，光泽度较差。

3.下颌牙列基本整齐，颜色正常。

（三）咬合情况

正中咬合时，上下牙列广泛接触，咬合关系基本正常，前牙覆合覆盖正常，侧方及前伸咬合运动时无明显早接触和干扰。

（四）口腔黏膜及颞下颌关节情况

口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。双侧颞下颌关节无压痛，开口度及开口型正常，开闭口运动时无弹响、疼痛等异常症状。

七、诊断

1.上颌前牙轻度氟斑牙

2.上颌前牙轻度牙列不齐

八、治疗方案制定

（一）方案一：牙齿美白治疗

优点：治疗方法相对简单，费用较低，对牙齿损伤较小。

缺点：对于氟斑牙的美白效果有限，尤其是对于颜色较深、伴有明显色素沉着的牙齿，可能无法达到理想的美观效果，且美白效果维持时间相对较短。

（二）方案二：正畸治疗

优点：可以从根本上解决牙列不齐的问题，使牙齿排列整齐，改善咬合关系，长期效果稳定。

缺点：治疗时间较长，一般需要1-2年甚至更长时间，期间需要定期复诊，佩戴矫治器可能会影响美观和口腔卫生维护，且费用相对较高。

（三）方案三：口腔粘接贴面修复

优点：可以同时改善牙齿的颜色和外形，修复效果立竿见影，对牙齿的磨除量相对较少，治疗周期短，一般在1-2周内即可完成治疗，能在较短时间内达到理想的美观效果。

缺点：贴面修复体有一定的使用寿命，可能会出现边缘微渗漏、贴面脱落、崩瓷等问题，费用相对牙齿美白较高。

与患者充分沟通后，患者表示希望在较短时间内获得明显的美观改善，且对牙齿磨除量较为在意，最终选择了口腔粘接贴面修复治疗方案。

九、治疗过程

（一）术前准备

1.口腔卫生宣教：向患者详细讲解口腔卫生的重要性，指导患者正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）和使用牙线、牙缝刷等口腔清洁工具，以确保口腔卫生状况良好，减少术后感染的风险。

2.比色：使用比色板在自然光下对患者上颌前牙进行比色，选择与患者邻牙及肤色相协调的贴面颜色。考虑到患者的年龄、职业和个人需求，最终选择了较为自然明亮的颜色（[具体色号]）。

3.制取研究模型：使用藻酸盐印模材料制取患者上下颌牙齿的印模，灌注石膏模型，用于分析牙齿的形态、排列和咬合关系，为贴面的设计和制作提供依据。

4.拍摄术前照片：拍摄患者正面、侧面、微笑等多角度的口内及口外照片，记录治疗前的牙齿外观情况，以便术后进行对比评估。

（二）牙体预备

1.局部麻醉：常规消毒铺巾后，对拟预备的上颌前牙（中切牙、侧切牙）进行局部浸润麻醉，确保患者在牙体预备过程中无明显疼痛。

2.牙体磨除：使用金刚砂车针按照贴面修复的要求进行牙体预备。首先在牙齿唇面标记磨除量，一般中切牙和侧切牙的唇面磨除量约为0.3-0.5mm，切端磨除量约为0.5-1.0mm，以保证贴面有足够的空间和良好的固位。磨除过程中注意保持牙齿的解剖外形和邻接关系，避免损伤牙髓和牙龈组织。同时，使用喷水冷却装置，防止产热过高导致牙髓损伤。

3.边缘处理：牙体预备完成后，将边缘修整光滑，形成连续、平滑的肩台边缘，以保证贴面与牙体组织的密合性。

（三）制取印模及临时贴面制作

1.制取印模：使用硅橡胶印模材料制取患者上颌牙齿的精细印模，确保印模清晰、准确地反映牙体预备后的形态和边缘情况。同时制取下颌牙齿印模及咬合记录，以便技师在制作