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保险金给付申请书
致：___（保险公司名称）
申请人：___
性别：___
民族：___
出生年月：___
联系地址：___
联系电话：___
被保险人：___（若申请人与被保险人非同一人需填写，相同则注明“与申请人一致”）
性别：___
民族：___
出生年月：___
受益人：___（若存在指定受益人需填写，无则注明“法定受益人”）
与被保险人关系：___
根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，申请人就___（保险合同编号）保险合同项下的保险金给付事宜，现郑重提出申请，具体内容如下：
一、保险合同基本情况
1.合同订立信息
（1）申请人/被保险人于___年___月___日与贵公司签订《保险合同》（合同编号：___），合同生效日期为___年___月___日，保险期间自___年___月___日零时起至___年___月___日二十四时止。该合同系双方真实意思表示，符合《民法典》第四百九十条关于合同成立的规定，合法有效。
（2）合同约定的保险险种为___，保险金额为___元，保险费缴纳方式为___（如年缴/月缴/趸缴），已缴纳保费总额为___元，缴费截止日期为___年___月___日。合同明确约定在发生___（保险事故类型，如身故、重大疾病、医疗费用支出等）时，贵公司应按照约定向受益人给付保险金。
2.保险责任条款约定
（1）依据保险合同第___条规定，“在保险期间内，若被保险人发生___（具体保险事故情形），保险人按照本合同约定的保险金额给付保险金”。该条款清晰界定了保险责任范围及给付条件，是申请人主张保险金给付的核心依据。
（2）合同同时对保险金的申请流程、所需提交材料等作出明确约定。根据第___条，“受益人申请保险金时，应提供保险合同凭证、被保险人身份证明、诊断证明、事故证明等相关材料”，申请人已按照要求准备齐全相关文件，确保申请程序合法合规。
二、保险事故发生事实陈述
1.事故发生经过
（1）保险事故于___年___月___日___时发生，具体情况为：（详细描述事故发生的时间、地点、原因及经过）。例如，若为重大疾病保险事故，可表述为“被保险人于___年___月___日在（医院名称）确诊患有___（疾病名称），经___（诊断方式，如病理检查、影像学诊断等）确诊符合保险合同约定的重大疾病定义”；若为意外伤害事故，需说明“被保险人在___（具体地点）因___（意外原因，如交通事故、高空坠落等）导致身体受到伤害”。
（2）事故发生后，申请人/被保险人采取了___（急救措施、治疗过程等）。如“事故发生后，被保险人立即被送往___（医院名称）进行救治，医院采取了___（具体治疗手段），目前治疗情况为___（现状描述）”，相关治疗记录、病历资料等已作为证据附后。
2.事故与保险责任的关联性
（1）本次事故完全符合保险合同约定的保险责任范围。以重大疾病为例，根据《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，申请人提交的___（医院诊断证明、检查报告等）证据，能够充分证明被保险人所患疾病符合保险合同约定的重大疾病定义及理赔标准。
（2）若涉及意外伤害保险，根据《民法典》第一千一百六十五条“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任”，被保险人遭受的意外伤害系非自身故意行为导致，且属于保险合同约定的意外伤害范畴，贵公司应依法履行保险金给付义务。
三、申请保险金的法律依据
1.实体法依据
（1）《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。申请人已按照保险合同约定履行保费缴纳义务，保险事故发生在保险期间内，贵公司应当按照合同约定承担给付保险金的责任。
（2）依据《民法典》第五百七十七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”，若贵公司无正当理由拒绝或拖延给付保险金，将构成违约，应承担相应的法律责任。同时，《保险法》第二十三条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”，贵公司应依法及时处理本次保险金给付申请。
2.程序法依据
（1）根据《保险法》第二十二条、第二十三条关于保险金申请程序的规定，申请人已在保险事故发生后的___（法定或约定时间）内向贵公司提出申请，并按照要求提交了___（保险合同原件、被保险人身份证明、诊断证明、医疗费用清单、事故证明等）完整且有效的证明材料，申请程序符合法律及合同约定。
（2）依据《最
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