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不承担医保外用药答辩状

答辩人：___（姓名/公司名称）

性别：___

民族：___

出生年月：___

统一社会信用代码：___

联系地址：___

联系电话：___

被答辩人：___（姓名）

性别：___

民族：___

出生年月：___

联系地址：___

联系电话：___

因被答辩人诉答辩人___（案由，如机动车交通事故责任纠纷、医疗损害责任纠纷等）一案，针对被答辩人要求答辩人承担医保外用药费用的诉讼请求，答辩人现依据事实证据、现行法律法规，并结合侵权责任与保险理赔领域司法实践前沿动态，提出如下答辩意见：

一、答辩人与被答辩人之间的合同约定排除医保外用药赔付责任

1.保险合同条款的明确约定

（1）答辩人（若为保险公司）与投保人___（姓名/公司名称）于___年___月___日签订的《保险合同》（合同编号：___），其中第___条明确约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，对于超出医保报销范围的药品、诊疗项目费用，保险人不承担赔偿责任。”该条款采用加粗、下划线等方式进行了显著提示，且在投保单、保险单或其他保险凭证中以书面或口头形式向投保人履行了明确说明义务，符合《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，应属合法有效。

（2）根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。答辩人已通过上述方式履行了提示义务，该医保外用药免责条款对合同双方具有法律约束力。

2.合同约定符合公平原则与行业惯例

（1）保险合同约定按照医保标准核定赔偿金额，符合公平原则。医保用药目录是基于保障广大参保人员基本医疗需求制定，具有普适性和合理性。若要求保险人承担医保外用药费用，将不合理扩大保险责任范围，导致保险费率与风险不匹配，损害其他投保人的合法权益。这种约定实质上是对保险风险的合理分配，符合《民法典》第六条“民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务”的规定。

（2）从保险行业实践来看，按照医保标准核定医疗费用赔偿金额是行业通行做法。___（列举同行业类似保险合同条款示例，如多家保险公司在机动车商业三者险合同中均有类似约定），该约定已成为保险行业的交易习惯。根据《民法典》第五百一十一条“当事人就有关合同内容约定不明确，依据前条规定仍不能确定的，适用下列规定：……（六）履行费用的负担不明确的，由履行义务一方负担；因债权人原因增加的履行费用，由债权人负担”及交易习惯相关规定，答辩人按照合同约定不承担医保外用药费用具有合理性和合法性。

二、被答辩人主张医保外用药费用缺乏法律依据

1.法律未强制要求侵权人或保险人承担医保外用药费用

（1）现行《民法典》侵权责任编中，并无明确条款规定侵权人或保险人必须承担医保外用药费用。在___（如机动车交通事故责任纠纷）中，侵权赔偿责任的确定应遵循“损失填补”原则，即赔偿范围以实际损失为限。医保外用药并非治疗所必需的费用，且超出了国家基本医疗保险的保障范畴，被答辩人要求答辩人承担该部分费用缺乏直接法律依据。

（2）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，被答辩人未能举证证明医保外用药属于治疗的“必要性和合理性”支出。若允许随意主张医保外用药费用，将导致赔偿范围无限扩大，破坏侵权责任赔偿的合理边界。

2.医保外用药费用的支付主体应遵循法定规则

（1）依据《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这表明医保外用药费用的支付主体首先应为侵权第三人（若存在），在特定情形下由医保基金代位求偿。本案中，被答辩人要求答辩人（如为保险人）直接承担医保外用药费用，不符合法律规定的费用支付顺序和主体要求。

（2）在___（如商业保险合同关系）中，保险责任的承担应以合同约定为基础。如前所述，答