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科室三级查房记录范文

一、查房基本信息

-查房时间：[具体年月日][上午/下午][X]时

-查房地点：[科室病房]

-查房医师：

-主任医师：[姓名]

-主治医师：[姓名]

-住院医师：[姓名]

-患者基本信息：

-姓名：[患者姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[X]岁

-住院号：[具体号码]

-入院时间：[具体年月日]

-诊断：[初步诊断疾病名称]

二、住院医师汇报病史

患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]。因“[主要症状及持续时间]”于[入院时间]收入我科。

（一）现病史

患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，呈[症状特点，如持续性、间歇性等]，程度[轻/中/重]，伴有[伴随症状]，无[可排除的相关症状]。曾于外院就诊，行[外院检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状[缓解/未缓解]。为进一步诊治来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

自发病以来，患者精神[状态，如精神可、精神差等]，食欲[情况，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[质量，如睡眠好、睡眠差等]，大小便[是否正常]，体重[有无变化及具体情况]。

（二）既往史

患者既往有[既往疾病名称]病史[X]年，规律服用[药物名称]治疗，病情控制[情况，如控制良好、控制不佳等]。否认[其他重要疾病史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况]，[婚育情况]。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

（五）体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X/X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[状态]，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；尿常规：未见明显异常；生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，血糖[X]mmol/L，血脂[具体血脂指标及数值]；凝血功能：正常。

-影像学检查：胸部X线：[检查结果]；腹部超声：[检查结果]；心电图：[心电图表现]。

（七）目前诊断

1.[主要诊断疾病名称]

2.[次要诊断疾病名称，如有多个依次列出]

（八）目前治疗方案

1.一般治疗：给予一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，吸氧，心电监护。

2.药物治疗：

-抗感染药物：[药物名称][剂量][用法]，以控制可能存在的感染。

-改善循环药物：[药物名称][剂量][用法]，促进血液循环。

-对症支持治疗药物：如止痛药物[药物名称][剂量][用法]，缓解患者疼痛症状。

（九）病情评估

患者目前诊断基本明确，但仍存在[目前存在的问题，如症状未缓解、检查结果异常待进一步明确等]，需要进一步完善相关检查，调整治疗方案。

三、主治医师补充及分析

（一）补充病史及体检情况

患者在入院前曾有[补充的病史信息，如轻微的活动后气促等]，这一点在现病史中未详细提及。在体格检查方面，患者[补充的体格检查细节，如心尖部可闻及轻微的收缩期杂音等]，这可能与患者的病情存在一定关联。

（二）对目前诊断的分析

目前的主要诊断[主要诊断疾病名称]基本成立，但需要进一步鉴别诊断[需要鉴别的疾病名称]。患者的临床表现和检查结果有支持该诊断的依据，如[具体支持依据，如典型的症状、相关检查指标等]，但也存在一些不典型之处，如[不典型表现，如症状的发作频率与常见情况不符等]。对于次要诊断[次要诊断疾病名称]，目前证据相对充分，但仍需密切观察病情变化，以排除其他可能