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麻醉质量与安全管理制度

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管理制度示范文本|ExcellentModelText资料编码：CYKJ-FW-504

麻醉质量与安全管理制度

用户指南：该管理制度资料适用于要求所有成员按章办事，行为有所规范，并在日积月累、反复实践的过

程中形成一种良好的风气和优良的学习、工作习惯，最终推动整体效率和产能提升。可通过修改使用，也

可以直接沿用本模板进行快速编辑。

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医

务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质

量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗

事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科

实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导

下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各

项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发

现、整改工作。组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金

城华伟瞿秋

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组

由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各

项工作。组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所

有医务人员

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二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、

规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情

告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特

殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率,三级医院≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

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13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率

100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级标准。

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组

会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内

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容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本

科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质

量隐