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电子健康记录系统

电子健康记录系统体检表格

尊敬的用户，欢迎使用电子健康记录系统。为了更好地为您提供个性化的健康管理服务，请您填写以下体检表格。

基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身高：

5.体重：

6.职业：

7.联系电话：

健康状况调查：

1.您是否有任何慢性疾病？（是/否）

如果是，请填写疾病名称：

2.您是否有任何遗传性疾病？（是/否）

如果是，请填写疾病名称：

3.您是否有任何过敏史？（是/否）

如果是，请填写过敏源及症状：

4.您是否曾进行过手术？（是/否）

如果是，请填写手术名称及日期：

5.您是否正在服用任何药物？（是/否）

如果是，请填写药物名称及剂量：

6.您是否每年定期进行身体检查？（是/否）

如果是，请填写最近一次体检日期及结果：

生活习惯调查：

1.您每天的平均睡眠时间是多少小时？

2.您是否有吸烟或饮酒习惯？（是/否）

如果是，请填写每日吸烟/饮酒的数量：

3.您是否坚持进行适度的体育锻炼？（是/否）

如果是，请填写每周坚持锻炼的天数及锻炼方式：

4.您的日常饮食习惯如何？请尽量详细描述：

5.您是否有压力较大的工作或生活环境？（是/否）

如果是，请简要描述压力来源：

家庭病史调查：

1.父母或直系亲属中是否有糖尿病、心脏病、高血压等慢性疾病史？（是/否）

如果是，请填写患病者与您的关系及疾病名称：

2.父母或直系亲属中是否有遗传性疾病史？（是/否）

如果是，请填写患病者与您的关系及疾病名称：

其他问题：

1.您希望通过电子健康记录系统获得什么样的健康管理服务？

2.您对电子健康记录系统的期望与建议是什么？

请您填写以上表格，以便我们能够为您提供更准确、个性化的健康管理服务。感谢您的配合！如果您还有其他问题或需要帮助，请随时联系我们。祝您健康快乐！