中西医结合护理文件书写规范.docx

I

CEMAXXX—XXXX

目录

前言 III

引言 IV

1范围 5

2术语和定义 5

3基本要求 7

4中西医护理评估单 7

5体温单 10

6医嘱单 13

7中西医护理操作护患沟通记录单 14

8护理记录单 15

9患者转科中西医护理交接记录单 19

10中西医护理会诊单 21

11各类记录归档及排序要求 21

12病区护理交班报告 26

附录A（资料性） 27

A1入院评估单 27

A2Barthel指数评定量表 29

A3Braden皮肤压力性损伤危险因素评估单 30

A4Norton皮肤压力性损伤危险因素评估单 31

A5跌倒坠床风险评估表 32

A6非计划拔管风险评估单 33

A7Caprini评估量表 34

A8Padua评估量表 35

A9格拉斯哥昏迷量表 36

A10RASS躁动-镇静评分单 37

A11出院评估单 38

附录B（资料性）体温单 39

附录C(资料性） 44

C1长期医嘱单 44

C2临时医嘱单 45

C3服药单 46

C4注射单 46

C5治疗单 47

C6输液单 47

C7医嘱查对本 48

附录D(资料性） 49

D1护理侵入性操作护患沟通记录单 49

D2护理非侵入性操作护患沟通记录单 50

D3压力性损伤风险护患沟通记录单 51

D4跌倒坠床风险护患沟通记录单 52

D5非计划拔管风险护患沟通记录单 53

附录E(资料性） 54

E1首次护理记录单 54

E2护理记录单 55

E3重症医学科护理记录单 60

E4手术护理及物品清点记录单 61

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II

E5麻醉复苏记录单 62

E6日间病房一般护理记录单 63

E7新生儿病情观察记录单 64

E8输血护理记录单 69

E9静脉导管留置维护护理记录单 71

E10健康教育实施记录单 72

E11分娩记录单 75

附录F(资料性） 77

F1患者转科交接护理记录单 77

F2患者手术前后/分娩前后护理交接记录单 78

F3患者血液透析前后交接护理记录单 80

附录G（资料性）护理会诊单 82

附录H（资料性）病区交班报告 83

参考文献 87

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III

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由贵州中医药大学第一附属医院提出。

本文件由中国民族医药协会归口。

本文件起草单位：贵州中医药大学第一附属医院、贵州云中医院、北京中医药大学东方医院、佛山市中医院、上海中医药大学附属曙光医院、首都医科大学附属北京友谊医院、广东省中医院、内蒙古自治区国际蒙医医院、甘肃省中医院、中日友好医院、重庆市中医院、天津中西医结合医院、云南中医药大学第一附属医院、广西国际壮医医院、温州市中医院、贵州省人民医院、贵阳市妇幼保健院、中山大学附属第一医院贵州医院、上海儿童医学中心贵州医院、贵阳康养职业大学。

本文件主要起草人：冷毅、谢薇、唐东昕、郑曙光、龙奉玺、曾曼杰、唐玲、刘继洪、栾伟、骆金凯、林美珍、白一萍、张丽平、王巧、田旭、李金亭、王家兰、林琴、王正、李娟、常玲、汤晋、吕云芬、冷羽、王明珍、刘洋、王飞清、田恬、郑明慧、李坤、田先丽、奚经玉、姚青、黄燕、刘廷英、任

秀亚、董画千、袁丹、罗丽媛、张天姣。

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IV

引言

随着我国医疗卫生事业的快速发展和人民群众健康需求的不断提高，中西医结合护理模式在临床实践中展现出独特的优势和价值。作为中西医结合护理工作的重要载体，护理文件书写不仅直接反映护理质量，更是医疗安全的重要保障。近年来，在国家中医药发展战略的推动下，中西医结合护理在各级医疗机构中得到广泛应用，其文件书写工作也日益受到重视。然而，当前中西医结合护理文件书写仍存在诸多亟待规范的问题：一方面，