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耳鼻喉疾病评估
耳鼻喉疾病评估表格
患者姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
耳鼻喉症状评估：
请根据以下症状，选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”，选择符合您自身情况的描述。如果没有出现症状，请选择“无”。
1.耳部症状：
√感到耳朵堵塞或沉闷
√反复出现耳痛
√听力下降
√噪音或鸣响感
√耳屎增多或耳道瘙痒
√出血或分泌物从耳朵流出
√无耳部症状
2.鼻部症状：
√反复或持续出现鼻塞
√鼻涕多或悬浮物
√连续或频繁的打喷嚏
√鼻痒或鼻刺激感
√嗅觉异常
√鼻血流出
√无鼻部症状
3.喉部症状：
√嗓子干痒或疼痛
√喉咙感觉异物阻塞
√声音嘶哑或改变
√咳嗽或咳痰
√有异味或异物感
√无喉部症状
耳鼻喉既往病史：
请根据以下问题，选择相应的选项进行评估。在每个选项前标记“√”，选择符合您自身情况的描述。
1.是否有过耳鼻喉手术史？
√有
□无
如果选择了“有”，请描述您的手术种类和具体操作时间：
2.是否有过耳鼻喉创伤或外伤史？
√有
□无
如果选择了“有”，请描述创伤性质和时间：
3.是否有过耳鼻喉感染史？
√有
□无
如果选择了“有”，请描述感染类型和具体时间：
4.是否有过耳鼻喉疾病家族史？
√有
□无
如果选择了“有”，请描述家庭成员的疾病类型：
5.是否长期暴露于有害环境中（如有害气体、尘埃等）？
√是
□否
如果选择了“是”，请描述您暴露的环境和时间：
请在下方备注栏内提供其他相关信息或需要补充解释的事项：
备注：
以上是耳鼻喉疾病评估表格，请您根据您的实际情况填写相关内容。如有疑问或需要进一步诊断，请咨询专业医生，并带上您的填写表格以作参考。谢谢合作！
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