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医院健康体检表.docx

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    健康体检表

    姓名

    性别

    出生日期

    近期

    1寸免冠

    正面半身

    彩色照片

    (加盖体检医

    院公章)

    身份证号

    工作单位

    出生地

    民族

    婚否

    既往病史

    家族史

    眼

    裸眼视力

    左

    右

    医师意见：

    签名：

    矫正视力

    眼疾

    色觉

    耳鼻喉

    听力

    左

    右

    医师意见：

    签名：

    耳疾

    鼻及鼻窦

    嗅觉

    咽

    喉

    口腔

    粘膜

    医师意见：

    签名：

    牙及牙龈

    舌

    内科

    呼吸

    次/分

    脉搏

    次/分

    血压

    /mHg

    医师意见：

    签名：

    发育及营养

    神经及精神

    肺及呼吸道

    心脏及血管

    肝、脾、双肾

    腹部包块

    其他

    外科

    身高

    厘米

    体重

    千克

    医师意见：

    签名：

    皮

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