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机械通气患者抗菌药物雾化吸入的临床实施

由于重症患者机体抵抗力低下、广谱抗菌药物广泛应用、侵入性操作等因素，多重耐药菌肺炎的发病率日益增高，尽管抗菌药物给药方案不断优化，但由于肺部穿透力差，单独静脉给予抗菌药物在肺内的扩散度较低，难以达到有效的肺组织浓度，因此在全身抗菌治疗的基础上联合抗菌药物雾化吸入可增加肺组织浓度而不降低血浆浓度，是合并耐药菌肺部感染、慢性肺部感染机械通气患者常用的集束化气道管理方法之一，不仅能保障更高的肺组织药物浓度，同时能减少因静脉大剂量用药而引起的不良反应。近年来抗菌药物雾化吸入已逐渐得到广泛推广，但此项技术在临床实际应用中受到众多因素影响，导致高达97%的抗菌药物肺外沉积，降低了抗菌药物雾化吸入治疗的效果。因此，规范机械通气患者抗菌药物雾化吸入的临床操作尤为重要。本文对抗菌药物剂型的选择、药物正确配制与使用、雾化装置的合理选择与连接、机械通气参数设置等方面进行综述，旨在规范机械通气患者抗菌药物雾化吸入的临床应用，提高药物的肺内沉降率，为制订合适的抗菌药物雾化管理方案提供借鉴。

一、选择适宜的抗菌药物剂型

临床应用雾化药物时应根据患者肺部病原学结果，目标性选择抗菌药物。为确保雾化吸入的抗菌药物在肺部的沉降率，应优先选择该药物的雾化剂型，提高药物的肺内沉降率，但目前雾化剂型的抗菌药物较少，多数情况下只能采用其静脉剂型。

依据2021年《成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识》，国内外已获批可经气道局部使用的药物包括以下几种，①抗生素：氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）、多黏菌素、β—内酰胺类（氨曲南和头孢他啶）、喹诺酮类（环丙沙星和左氧氟沙星）；②抗病毒药物：扎那米韦；③抗真菌药物：两性霉素B；④其他：喷他脒。国内该类药物的说明书中尚未推荐采用雾化吸入的方式，国外研究将该类药物的静脉剂型用作雾化吸入剂型使用，可供国内借鉴。选择静脉用剂型时，应遵循“超说明书用药”原则，权衡利弊。由于雾化制剂的差异性，静脉制剂替代雾化制剂使用时存在一定的安全隐患：①pH过低或渗透压过高的静脉剂型药液，会引起患者咳嗽，甚至导致气道高反应性；②含酚、亚硝酸盐等防腐剂的药液可能会对患者气道造成刺激，吸入后可诱发哮喘发作；③含有过多颗粒的药液会引起患者支气管痉挛，出现呼吸困难，或刺激膈肌导致呃逆，且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效的雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，增加肺部感染的发生率。因此将非雾化剂型作雾化使用时，可以从低浓度开始逐渐加量以减少不良反应，用药前应充分评估风险，密切关注是否出现咳嗽、喘息、呼吸困难等气道高反应性的症状，床边备用解痉平喘和支气管扩张剂，以及时处理相关不良反应，最大化保障患者的利益。

二、合理配制药物

抗菌药物进行气道内给药的配制方式需按说明书选择溶媒的类型和剂量，并遵循联合用药的基本原则：药物混合后能保证其在同一雾化器中的相容性、稳定性，无理化性质的配伍禁忌，保证混合后药物治疗的安全性和有效性。

目前大部分雾化器属于小容量雾化器，雾化药液的容量为3～6ml，多种药物混合会使雾化器内药液量过多，导致呼吸机驱动雾化器的气源压力不足以带动雾化器工作，无法使雾化液形成气雾，降低雾化效能。浓度过高的药液容易堵塞雾化器，浓度过低的药液会延长雾化的持续时间，影响抗菌药物的稳定性，温度过高会导致药物变性，雾化药液颗粒过大可能会减少肺部沉积而降低疗效。为保证抗菌药物的稳定性，临床需在无菌条件下配制，4h内现配现用。此外，在使用抗菌药物雾化吸入时，尽量使用单一的药物种类，不仅可以避免多种药物之间可能的配伍禁忌进而影响疗效，还可以避免多剂量药物开瓶后储存及使用时存在的污染风险。值得关注的是，部分抗菌药物具有全身毒性，在使用这类抗菌药物期间应定期监测血浆药物浓度，根据检验结果调整剂量，以减少药物相关毒性反应。

三、选择合适的雾化装置

机械通气患者行抗菌药物雾化治疗时有多种雾化方式可供选择，包括射流雾化器、超声雾化器及振动筛孔雾化器。目前国内无抗菌药物定量雾化剂型。在临床实践中，医护人员应选择合适的雾化装置以提高雾化效率，进而更好地权衡机械通气患者实施肺保护性通气和提高抗菌药物的肺部沉降率。

1.基于不同装置的特点选择雾化装置

气溶胶颗粒大小在1～5μm能确保良好的肺内沉积，因此理想的雾化装置不仅具有残留药量少、噪声低、轻巧便于携带的特点，且产生的气溶胶直径应为1～5μm。不同的雾化装置各有优缺点，临床实践可根据不同装置的特点来选择。

射流雾化器因结构简单、易清洗消毒、成本低而广泛用于临床，但其在需有压缩气源或电源驱动时噪声大，氧气驱动时对气流速要求高，并且产生的雾化药液微粒大小不均一。射流雾化器也可接呼吸机行同步雾化，即呼吸机自带雾化功能，驱动雾化的气源来自呼吸机，可将雾化药液振荡为直径在2～4μm的雾化颗粒，可