不良事件分析.pptVIP

;1—12月合计12例不良事件

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用药错误2例;用药错误;科室分析

未严格执行三查七对制度。

10：00后第二天的摆液单已打印出，新开或停止长期液体，临床执行医嘱人处理不

完整，第二天的液体，摆液单未按医嘱执行。

夜班查对不对的，未用输液本查对，仅仅按照摆液单查对第二天液体药物，也未核

对夜班打印出的输液巡视卡。;整改科室对科内医嘱处理流程重新梳理：

每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。

每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。

外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。

由于只有液体波及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液

巡视卡，要注意当日10：00之后同步要更改已打印出的第二天摆液单。

监护室主班负责更改监护室的各个执行本（输液本〈摆液单、输液巡视卡〉、小治疗本

、注射本、口服药本），同样要注意10：00之后的与液体有关的第二天的摆液单、输液

巡视卡的更改。

临床的操作要以各执行本为凭证，夜班在查对第二天液体时，要以执行本为原则。

每天16：00由护士长、内、外主班、治疗班查对当日产生8：00—16：00医嘱（长、临

）；每日8：00外主班查对全科昨日16：00—当日早8：00医嘱（微机计价）及外病区

各个执行本；监护室主班查对监护室昨日16：00—当日早8：00医嘱各个执行本。

每周一、周四由护士长、内、外主班、治疗班大查对医嘱。

每次处理完医嘱要回查、堵漏，防止错误的发生。;护理部

对于医嘱的开具与停止的管理是一种不可控的问题。

在医嘱开具与停止不规范的状况下，护士的查对工作就凸显其重要性；护士的

责任心与否到位？每个班次对处理医嘱的连贯性，班次之间脱节就会出问题，

但愿防止。

;通过患者男，61岁，主因性心脏搭桥术后前胸切口不愈合入院，曾于6月12日、18日分别开具预术医嘱，护士均按手术患者准备，但因患者病情变化导致

手术暂停，6月19日医生再次开具预术医嘱，但嘱护士只让病人禁食水，药物皮试、输

液及配血均等手术日手术室确认后再为患者进行准备，6月20日晨8：30分交接班护士

均在病房交接班时手术室护士来接病人，由治疗班护士为其建立静脉夜路，抽交叉配血

，当时患者的术前药物有0.9%盐水250ml加万古霉素1.0静滴，0.9%盐水100ml加

头孢哌酮1.5g静滴，因头孢哌酮皮试未做，因此只将万古液体带走，夜班护士在输液单

上标注“皮试未做”，护士交班后，办公班护士也曾告知责班护士，只给病人输注万古霉

素，头孢哌酮未输，皮试未做，术后病人于13:45下手术回五楼监护室，责班护士随将

病人术前剩余的一组头孢哌酮及术后医生开具的临时液体均送至监护室，但未交接头孢

哌酮未做皮试，监护室护士准时将头孢哌酮液体给病人输注，后责班护士想起此事，但

此液体已经输完，即刻汇报医生，亲密床旁观测病情，患者于11:10已麻醉清醒，未主

诉有不适，予以心电监护及持续低流量吸氧，无不良反应。

发生时间：6月;转归

亲密观测病情变化，未引起不良后果。

;科室分析

分析本次事件是责二班护士责任心不强，粗心大意导致，当日下夜班护士及办公班护士

均向其强调皮试未做，但未引起重视。

召开护士会议，向全体护士阐明此事，引起大家注意。

前胸难愈创面病人近期较多，一般术后均需到监护室观测，病情平稳后转入一般病房，

再往监护室送液体时应将病人病历、巡视卡、输液条及药物一起送到监护室，并与值班

护士做好交班，防止此类事情再次发生。;事件分类分析;通过患者60岁，脑内血肿（丘脑、内囊，左侧），2.23入住监护室予以保守治疗，神志朦胧，既往前列腺肥大、自幼小儿麻痹。2.24小夜患者躁动，观神志、瞳孔、生命体征较前无变化，予以保护性约束，将病人移至护士台附近利于观测；汇报医生，医嘱严密观测血压状况，11PM患者诉小便，查看尿管畅通，有尿液流出，按压腹软，予以心理护理。2.251AM患者将尿管自行拔出（带水囊），尿道口有血性液体流出，汇报医生，医嘱观测血性液体流出状况，3AM重新留置尿管未果，导丝尿管也不能置入，汇报医生，医嘱亲密观测腹部膨隆状况，7AM腹部膨隆、腹软，遵医嘱再次置管未果，8AM请创伤科会诊，予以膀胱造