第二季度医院护理不良事件分析.pptVIP

第二季度

护理不良事件汇总;在临床诊断护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不但愿发生的事件。或在任何也许影响患者诊断成果、增长患者痛苦和承担并也许引起医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的原因和事件。;临床护理不良事件常见分类（10类）

;1、用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径、频次、药物浓度、给药次序、给药速度、药物过期）、医嘱漏执行、在缺乏医嘱的状况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药物保留不妥或丢失，其他。

2、压疮：院内获得压力性损伤。

3、跌倒/坠床：院内跌倒/坠床。;6、输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他。

7、意外事件：烧（烫）伤、约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)、自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息；职业暴露（针刺伤、锐器伤），其他。

;护理不良事件分级及上报流程

1、死亡

2、极重度

3、重度

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4、中度

5、轻度

6、无伤害

;第二季度共上报不良事件43例

来源于全院15个临床科室

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;各科室发生不良事件例数（合计43例）;不良事件分类;不良事件分类;不良事件级别及例数;不良事件级别及例数

;护士级别及例数

;护士级别及例数

;与去年同期对比

;不良事件前三位：;一、非计划性拔管;经典案例;原因分析及改善措施;原因分析及改善措施;二、跌倒/坠床;经典案例;原因分析及改善措施;原因分析及改善措施;压力性损伤;压力性损伤;对于不良事件发生的主线问题分析;变化护理管理理念;

重视每一件小事，

透过小事情，

防止大问题。