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妇女乳腺检查
妇女乳腺检查表格
姓名：__________________________
性别：__________________________
年龄：__________________________
手机号码：_______________________
身份证号码：____________________
乳腺病史：
□无
□有（请填写具体病史：___________________）
家族乳腺病史：
□无
□有（请填写具体家族成员和疾病类型：_________________）
孕产史：
□未孕
□妊娠__________次
□分娩__________次
□流产__________次
□其他（请填写具体情况：___________________）
生活习惯：
1.饮食习惯：
□偏好高脂肪食物
□偏好高盐食物
□偏好高糖食物
□偏食
□健康平衡饮食
□其他（请填写具体情况：___________________）
2.运动习惯：
□无运动
□每周运动少于2小时
□每周运动2-5小时
□每周运动5-10小时
□每周运动超过10小时
乳房异常症状：
1.乳房肿块：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
2.乳房肿胀、疼痛：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
3.乳房皮肤异常：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
4.乳房溢液：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
5.乳房凹陷：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
6.其他异常情况：
□无
□有（请填写具体情况：___________________）
乳腺检查项目：
1.乳房触诊：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
2.乳房超声检查：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
3.乳腺X线检查/钼靶：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
4.乳腺磁共振成像（MRI）：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
5.乳腺活检：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
其他检查项目：
1.甲状腺检查：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
2.妇科检查：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
3.血常规检查：
□未检查
□正常
□异常（请填写具体情况：___________________）
医生签名：_____________________
日期：__________________________
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