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高危人群筛查

高危人群筛查体检表格

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系电话：

所在地：

近期症状：

1.是否有咳嗽、咳痰？

2.是否有发热、寒战？

3.是否有胸闷、气短？

4.是否有乏力、食欲不振？

5.是否有鼻塞、流涕、嗓子痛等上呼吸道症状？

6.是否有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状？

7.是否有皮肤瘙痒、红斑、水疱等过敏症状？

8.是否有其他症状？

既往病史：

1.是否有心脏病、高血压、糖尿病、哮喘等慢性疾病？

2.是否有肺结核、肺炎等呼吸系统疾病史？

3.是否有胃炎、胃溃疡、肠胃出血等消化系统疾病史？

4.是否有过敏性疾病（如过敏性鼻炎、湿疹）史？

5.是否有肝炎、乙肝、肝硬化等肝脏疾病史？

6.是否有肾炎、尿毒症等肾脏疾病史？

7.是否有癌症、血液病等恶性疾病史？

8.是否有其他慢性疾病史？

家族病史：

1.是否有家族成员患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病？

2.是否有家族成员患有肺结核、肺癌等呼吸系统疾病？

3.是否有家族成员患有胃溃疡、肠癌等消化系统疾病？

4.是否有家族成员患有过敏性疾病的家族史？

5.是否有家族成员患有肝炎、肾脏病等肝肾疾病？

生活方式：

1.是否每日定时饮食、合理膳食？

2.是否经常进行体育锻炼？

3.是否有不良饮食习惯（如暴饮暴食、偏食等）？

4.是否有烟龄、喝酒史？

5.是否有职业病危险因素（如有害气体、尘埃、放射线等）暴露史？

其他项目：

1.是否有出行史，特别是近期是否有到访或居住在疫情高发地区？

2.是否有接触史，特别是是否接触过患有传染性疾病的人？

3.是否有疫苗接种史，特别是是否完成了可能感染的传染病预防接种？

以上信息我司严格保密，仅用于为您提供准确的体检服务，感谢您的合作！