高危因素评估.docx

高危因素评估

一、个人信息

姓名：_________________性别：______________年龄：_______________

身份证号码：_____________________________________________

联系电话：_________________职业：_________________婚姻状况：_________________

二、生活习惯

1.吸烟情况：

a)是否吸烟：是吸烟量：_________________吸烟年限：_________________

b)是否曾经吸烟：是曾吸烟年限：_________________戒烟年限：_________________

2.饮酒情况：

a)是否饮酒：是饮酒频率：_________________单次饮酒量：_________________

b)是否曾经饮酒：是曾饮酒年限：_________________戒酒年限：_________________

3.运动情况：

a)是否参与体育锻炼：是频率：_________________每次锻炼时间：_________________

b)是否长期坚持运动：是运动项目：_________________锻炼时间：_________________

4.饮食情况：

a)是否有规律饮食：是规律性：_________________

b)是否有饮食偏好：是饮食偏好：_________________

c)是否摄入大量高盐、高糖、高脂肪食物：是具体情况：_________________

5.睡眠情况：

a)是否有良好的睡眠质量：是睡眠时间：_________________睡眠质量：_________________

三、健康状况

1.个人疾病史：

a)是否有慢性疾病：是慢性疾病类型：_________________患病时间：_________________

b)是否有传染病史：是传染病类型：_________________患病时间：_________________

2.家族疾病史：

a)是否有家族遗传疾病史：是疾病类型：_________________亲属关系：_________________

b)是否有亲属罹患心脑血管疾病史：是疾病类型：_________________亲属关系：_________________

3.暴露史：

a)是否长期接触有毒有害物质：是具体情况：_________________

b)是否有放射线接触史：是具体情况：_________________

4.心理健康：

a)是否有压力大、情绪低落、焦虑等心理问题：是具体情况：_________________

b)是否接受过心理咨询治疗：是具体情况：_________________

四、体检指标

1.体征指标：

a)血压：_____________心率：______________呼吸频率：_________________

b)身高：_____________体重：______________腰围：_________________

c)体质指数（BMI）：_________________

2.血液检测指标：

a)血常规：_________________

b)甲状腺功能：_________________

c)肝功能：_________________

d)肾功能：_________________

e)血脂异常：是具体情况：_________________

f)血糖异常：是具体情况：_________________

g)血红蛋白：_________________

h)血型：_________________

3.影像学检查：

a)心电图：_________________

b)胸片/肺部CT：_________________

c)腹部B超：_________________

d)