高龄群体健康评估.docx

高龄群体健康评估

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.出生日期：

5.联系电话：

6.身高：

7.体重：

8.血型：

二、健康状况：

1.是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），如果有，请列明：

2.近期是否有手术史，请列明手术名称和日期：

3.近期是否有入院治疗史，请列明入院原因和日期：

4.是否定期服用药物，请列明药物名称和用量：

5.是否有过敏史（如药物过敏、食物过敏等），如果有，请列明过敏原和具体反应：

6.是否吸烟或饮酒，如果是，请注明每天的吸烟量和饮酒量：

7.是否有家族遗传性疾病史，如果是，请注明疾病名称和患者关系：

三、生活方式评估：

1.饮食习惯：（例如：主食偏好、蔬菜水果摄入量、肉食摄入量等）

2.运动情况：（例如：每周运动频率、运动强度和时长等）

3.睡眠情况：（例如：每晚睡眠时间、睡眠质量等）

4.压力管理：（例如：是否存在工作压力、学业压力等，以及处理压力的方式）

四、常规检查：

1.血压：上次测量值

2.血脂：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的检测值

3.血糖：空腹血糖、餐后血糖的检测值

4.肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白、球蛋白等的检测值

5.肾功能：肌酐、尿素氮等的检测值

6.心电图：当月的心电图结果

7.呼吸功能：肺功能检查的结果

8.骨密度：骨密度检查结果，如有

9.眼科检查：如有近视、散光等，请提供配镜度数

10.鼻喉检查：如有鼻炎、咽喉疾病等，请注明病情以及就诊情况

五、健康问题评估：

请根据以下问题选择合适的答案。

1.您是否经常感到疲劳？

（A）从不感到疲劳（B）偶尔感到疲劳（C）经常感到疲劳（D）一直感到疲劳

2.您的十指关节是否有肿胀或疼痛？

（A）没有（B）偶尔肿胀或疼痛（C）经常肿胀或疼痛（D）一直肿胀或疼痛

3.您是否经常感到头晕或头痛？

（A）从不感到头晕或头痛（B）偶尔感到头晕或头痛（C）经常感到头晕或头痛（D）一直感到头晕或头痛

4.您的夜间睡眠是否好？

（A）很好（B）一般（C）较差（D）很差

5.是否存在记忆力下降或思维不敏捷的情况？

（A）没有（B）偶尔出现（C）经常出现（D）频繁出现

六、其他问题：

请自行填写您觉得需要评估的其他方面、或者对身体健康的其他问题和关注点：

注意：此体检表格仅为初步评估使用，具体需要依据医生的诊断和检查结果进行进一步评估和处理。