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高脂血症评估

高脂血症评估表格

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

腰围：

收缩压：

舒张压：

是否吸烟：

是否饮酒：

有无高血压家族史：

有无糖尿病家族史：

有无心脏病家族史：

有无肾脏病家族史：

有无肝脏病家族史：

有无甲状腺疾病家族史：

以下问题请回答是或否：

1.是否有高油脂食物摄入过量的习惯？

2.是否有常食用油炸食品的习惯？

3.是否有不运动或缺乏体育锻炼的习惯？

4.是否有长时间工作、压力大或缺乏休息的习惯？

5.是否有多次患过急性胰腺炎的病史？

6.是否有多次患过胆结石的病史？

7.是否有多次患过高尿酸血症的病史？

8.是否有多次患过胰岛素抵抗和胰岛功能减退的病史？

9.是否有多次患过脂肪肝的病史？

以下为各项检测指标，请填写具体数值：

1.血脂检测：

-总胆固醇（mmol/L）：

-甘油三酯（mmol/L）：

-高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

-低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

2.血糖检测：

-空腹血糖（mmol/L）：

-餐后2小时血糖（mmol/L）：

3.肝功能检测：

-谷丙转氨酶（ALT）（U/L）：

-谷草转氨酶（AST）（U/L）：

4.肾功能检测：

-尿酸（mmol/L）：

-肌酐（umol/L）：

5.甲状腺功能检测：

-甲状腺素（TSH）（mIU/L）：

-游离甲状腺素（FT4）