神经外科病历汇报范文.docxVIP

神经外科病历汇报范文

一、一般情况

患者李XX，男性，56岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”于20XX年X月X日急诊入院。患者为本地居民，职业为退休工人，已婚，育有子女。否认家族性遗传病史，无食物及药物过敏史。

二、现病史

患者于入院前2小时无明显诱因下突发剧烈头痛，呈炸裂样，位于全头部，伴恶心、呕吐胃内容物3次，非喷射性。同时出现左侧肢体无力，不能站立及行走，持物不稳。无言语不清、意识障碍、抽搐等表现。家属发现后立即呼叫120送至我院急诊。急诊查头颅CT提示右侧基底节区高密度影，考虑脑出血，为进一步治疗收住我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

三、既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史。

四、个人史

患者有吸烟史30年，平均20支/天，有饮酒史20年，平均白酒半斤/天。

五、体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动正常，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。

-胸部：胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-神经系统检查：左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，右侧正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。感觉系统检查未见明显异常。

六、辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查未见明显异常。

-影像学检查：头颅CT（20XX年X月X日）：右侧基底节区可见一不规则高密度影，大小约4cm×3cm，边界不清，周围可见低密度水肿带，中线结构向左移位约0.5cm。头颅MRI+MRA检查进一步明确出血部位及血管情况，待病情稳定后进行。

七、初步诊断

1.右侧基底节区脑出血

2.高血压病3级（极高危）

八、诊断依据

1.病史：突发头痛伴左侧肢体无力2小时，有高血压病史10年，血压控制不佳。

2.体格检查：左侧肢体肌力2级，左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

3.辅助检查：头颅CT提示右侧基底节区高密度影，符合脑出血表现。

九、鉴别诊断

1.脑梗死：脑梗死患者多在安静状态下发病，起病相对较缓，症状逐渐加重。头颅CT早期多无明显异常，24小时后可见低密度影。该患者突发起病，头颅CT见高密度影，故可排除脑梗死。

2.蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血患者以剧烈头痛、呕吐为主要表现，脑膜刺激征明显，头颅CT可见脑沟、脑池内高密度影。该患者头痛虽剧烈，但无脑膜刺激征，头颅CT提示基底节区出血，故可排除蛛网膜下腔出血。

3.颅内肿瘤出血：颅内肿瘤患者多有慢性头痛、呕吐、视力下降等病史，头颅CT或MRI可见占位性病变。该患者无相关病史，头颅CT未提示占位性病变，故暂不考虑颅内肿瘤出血。

十、治疗计划

1.一般治疗

-绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动及用力排便。

-持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度等。

-吸氧，保持呼吸道通畅，及时清理口腔及呼吸道分泌物。

-留置导尿，观察尿量及尿液性状。

2.控制血压：将血压控制在适当水平，避免血压过高导致再出血，同时防止血压过低影响脑灌注。可选用静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔等，根据血压调整药物剂量。

3.控制脑水肿，降低颅内压：使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，减轻脑水肿，降低颅内压。同时注意监测电解质，防止水电解质紊乱。

4.止血治疗：可选用氨甲环酸等止血药物，但对于脑出血患者，止血药物的疗效尚不确切，主要是防止继续出血。

5.营养神经治疗：给予神经节苷脂、胞磷胆碱等药物，促进神经功能恢复。

6.防治并发症

-肺部感染：加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。必要时使用抗生素预防及治疗肺部感染。

-应激性溃疡：给予质子泵抑制剂，如奥