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高血压病史及治疗情况

体检表格：

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.职业：

5.联系方式：

二、是否有高血压病史

1.是否曾经被诊断为高血压患者？是/否

2.如果是，请填写以下相关信息：

a.高血压确诊时间：

b.高血压治疗开始时间：

c.高血压病情分类：轻/中度/重度

d.高血压的主要症状：

e.您是否服用或曾经服用高血压相关药物：是/否

f.如果是，请注明药物名称及剂量：

g.是否有过高血压急症情况：是/否

h.是否有过高血压并发症（如心脏病、脑血管病等）：是/否

i.如果是，请注明具体并发症类型以及治疗情况：

三、高血压治疗情况

1.您是否经常定期体检以监测血压：是/否

2.您是否与医生定期随访：是/否

3.您是否按时并持续服用高血压相关药物：是/否

4.您是否控制饮食以减轻高血压的症状：是/否

5.您是否进行体育锻炼以减轻高血压的症状：是/否

6.您是否有接受过其他非药物治疗方法如针灸、推拿等：是/否

7.您是否有过调整药物剂量或更换药物的情况：是/否

8.您是否尝试过其他治疗方法：是/否

9.如果有，请列举并注明效果：

四、家族高血压病史

1.您的父母是否有高血压？