高空作业能力评估.docx

高空作业能力评估

高空作业能力评估体检表格

一、基础信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职务：

5.联系方式：

二、身体状况评估

1.您是否有以下身体状况？（请勾选适用选项）

-高血压

-心脏病

-癫痫病

-糖尿病

-慢性呼吸道疾病

-眩晕或平衡问题

-视力问题

-听力问题

-其他（请填写）：

2.您是否曾接受过以下相关手术或治疗？（请勾选适用选项）

-心脏手术

-脑部手术

-眼部手术

-阑尾手术

-椎间盘手术

-其他（请填写）：

3.您是否曾有以下工作相关的身体伤害？（请勾选适用选项）

-颈椎或腰椎受伤

-关节损伤

-骨折

-挤压伤

-烧伤

-其他（请填写）：

4.您是否有从事高空作业的经验？（请勾选适用选项）

-是，有相关经验

-否，无相关经验

5.您的身高与体重为：

-身高：

-体重：

三、技能与能力评估

1.您是否具备以下高空作业技能？（请勾选适用选项）

-使用高空作业平台

-使用吊篮工作

-实施绳索技术

-操作高空吊机

-使用登高器材

-其他（请填写）：

2.您是否具备以下高空作业相关证书或培训证明？（请勾选适用选项）

-安全生产培训证明

-登高作业操作证书

-吊篮操作证书

-高空作业安全知识考核合格证书

-其他（请填写）：

3.您是否曾在高空作业过程中发生过与以下情况相关的意外伤害？（请勾选适用选项）

-吊篮绳断裂

-安全带松脱

-小工具丢失

-天气恶劣导致操作难度增加

-其他（请填写）：

四、心理素质评估

1.您是否具备以下心理素质？（请勾选适用选项）

-抗压能力强

-处理突发事件能力强

-责任心强

-注意力集中能力强

-其他（请填写）：

2.您是否曾经有过以下心理压力表现？（请勾选适用选项）

-焦虑

-恐高症

-抑郁

-失眠

-紧张

-其他（请填写）：

五、建议及备注

请根据以上信息做出综合评估，并在此提供任何额外的建议或备注。

六、保密声明

我们将严格保护您的个人隐私，所提供的信息仅用于评估您的高空作业能力，并不会用于其他用途。

请您核实所填写信息的准确性，并注意保持连续性的记录。如有任何变更，请及时更新。

感谢您的合作，请将完成的体检表格交给相关责任人。如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

以上是根据您所提供的任务名称编写的高空作业能力评估体检表格，请您按照要求填写并及时交回。如果您有任何疑问或需要进一步的支持，请随时与我们联系。祝您工作顺利！