高危行业暴露史调查.docx

高危行业暴露史调查

高危行业暴露史调查体检表格

被调查人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

职业：

工作单位：

调查问题：

1.是否有从事高危行业的经历？（是/否）

如果是，请填写以下内容：

行业名称：

从业年数：

是否与有毒化学物质接触？（是/否）

是否与放射性物质接触？（是/否）

是否与尘肺病相关工作环境接触？（是/否）

是否与有害噪音接触？（是/否）

是否与电离辐射接触？（是/否）

是否与高温环境接触？（是/否）

是否与有毒气体接触？（是/否）

2.如果有相关高危行业暴露史，请填写从事的具体工种和相关职责：

3.是否参加过相关的职业健康检查？（是/否）

如果是，请填写最近一次职业健康检查的时间和结果（如有）：

检查时间：

检查结果：

4.是否存在与高危行业暴露史相关的健康问题？（是/否）

如果是，请填写以下内容：

健康问题描述：

5.是否有定期进行健康体检的习惯？（是/否）

如果是，请填写最近一次体检的时间和结果：

体检时间：

体检结果：

6.是否有因工作环境导致的工伤或职业病史？（是/否）

如果是，请填写以下内容：

工伤或职业病病名：

发病时间：

诊疗情况：

7.是否接触过相关的职业健康保护措施？（是/否）

如果是，请填写以下内容：

接触的职业健康保护措施的具体情况描述：

备注：

（可以在此处填写其他相关问题或需要说明的内容）

注意事项：

-请如实填写每个问题，确保信息的准确性。

-如有需要，请提供相关的证明材料或检查报告。

-所提供的信息将仅用于调查研究目的，保护被调查人的隐私。

-如果有补充或修改的需要，请联系调查人员进行更新。

以上是按照任务名称提供的高危行业暴露史调查体检表格，请根据所给的要求准确填写相关内容。谢谢合作！