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高危职业暴露史

高危职业暴露史体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

1.个人基本信息

身高：

体重：

腰围：

体温：

血压（收缩压/舒张压）：

心率：

呼吸频率：

饮食习惯：

生活方式：

2.职业暴露史

职业名称：

从业开始时间：

从业结束时间（如已离职）：

工作场所：

主要工作内容：

是否与有害物质接触：

若与有害物质接触，请提供有关详细信息：

-有害物质名称：

-暴露途径（吸入/接触/摄入）：

-暴露频率：

-暴露时间：

-曾是否发生事故/事故类型：

3.个人健康状况

是否有过职业暴露相关疾病史：

若有，请提供有关详细信息：

-疾病名称：

-发病时间：

-治疗情况：

-残疾情况（如有）：

是否存在以下症状/体征，请选择相应选项并提供详细信息：

-呼吸系统：咳嗽、气短、胸闷等。

-消化系统：腹痛、恶心、呕吐等。

-皮肤：瘙痒、湿疹、溃疡等。

-神经系统：头痛、头晕、失眠等。

-其他症状/体征：请描述。

4.健康风险评估

是否进行过职业病危害因素接触风险评估：

若有，请提供评估结果和建议：

是否接受过职业病防护教育和培训：

若有，请提供培训内容和时间：

5.其他体检项目

请提供医生要求进行的其他体检项目的名称及结果。

6.健康建议

提供基于体检结果的健康建议，包括但不限于饮食、运动、生活习惯、职业病防护等方面的建议。

注意事项：

1.请如实填写以上信息，确保准确性。

2.若遇到不适或疑似职业病相关症状，请及时就医，并告知医生相关职业暴露史和体检结果。

3.本体检表格仅作为体检参考，请在医生指导下进行更详细的体检和诊断。

以上是关于高危职业暴露史体检表格的内容回复，如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。感谢您的配合！