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高血压并发症风险

高血压并发症风险体检表格

体检日期：年月日

体检编号：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

【一、基本信息】

1.既往病史：

(1)高血压病史：有（）无（）

(2)心脏病史：有（）无（）

(3)糖尿病病史：有（）无（）

(4)脑血管疾病病史：有（）无（）

(5)肾脏疾病病史：有（）无（）

(6)其他重要病史：

2.家族史：

(1)高血压家族史：有（）无（）

(2)心脏病家族史：有（）无（）

(3)糖尿病家族史：有（）无（）

(4)脑血管疾病家族史：有（）无（）

(5)其他重要家族史：

【二、体格检查】

3.血压测量：

(1)收缩压：mmHg

(2)舒张压：mmHg

(3)高血压判定：是（）否（）

4.心率测量：

(1)心率：次/分

(2)心律：正常（）不齐（）其他：

5.体重、身高测量：

(1)体重：kg

(2)身高：cm

(3)体质指数（BMI）计算：

BMI=体重(kg)/身高(m)^2

【三、实验室