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高血压患者健康评估

高血压患者健康评估表

姓名：__________________日期：__________________

性别：__________________年龄：__________________

医生/护士：__________________病历号：__________________

填表说明：请您在相应的框内打“√”或填写相应信息，以便我们了解您的健康状况，为您提供更好的服务。

一、基本信息

1.目前症状：

（√）无症状

（√）头痛

（√）头晕

（√）气短

（√）胸闷

（√）心悸

（√）四肢无力

（√）其他，请注明：__________________

2.个人病史：

（√）无

（√）糖尿病

（√）冠心病

（√）脑血管疾病

（√）肾病

（√）其他，请注明：__________________

3.家族病史：

（√）无

（√）高血压

（√）糖尿病

（√）冠心病

（√）脑血管疾病

（√）肾病

（√）其他，请注明：__________________

二、身体测量

1.体重（kg）：__________________

2.身高（cm）：__________________

3.体质指数（BMI）：__________________（计算公式：体重（kg）/身高（m）2）

4.腰围（cm）：__________________

5.血