心脏病人非心脏手术麻醉.pptVIP

麻醉前准备—监测监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。第30页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉原则麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日影响心肌氧供需的因素心肌氧供心肌氧需影响冠脉血流的因素主要因素冠状动脉阻塞、痉挛冠脉自动调节力主动脉舒张压心率加快心肌内所受压力侧支循环血液粘稠度心率加快心肌收缩性增加室壁张力增加前负荷增加后负荷增加影响血液携氧能力的因素血红蛋白含量血红蛋白氧饱和度氧离解曲线的形态及位置次要因素心电激动耗能心肌基础氧需泵血所作外功第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉中需解决的关键问题应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择—总要求心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--局部和神经阻滞仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。第35页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--椎管内阻滞蛛网膜下腔阻滞：平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。第36页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--全身麻醉是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。第37页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--全身麻醉麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。联合诱导常可更平稳、更安全。麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。第38页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--全身麻醉可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。第39页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--全身麻醉全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全凭静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。第40页，共63页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择--全身麻醉苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全，但要把握拔