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手术部位识别标示制度及流程

一、制度背景

在外科手术中，手术部位的准确识别至关重要，它直接关系到手术的成败和患者的生命安全。然而，在实际医疗过程中，由于各种因素的影响，如患者信息记录错误、医护人员沟通不畅、手术环境复杂等，可能会导致手术部位错误的情况发生。手术部位错误是一种严重的医疗差错，不仅会给患者带来额外的痛苦和伤害，甚至可能危及患者的生命，同时也会给医院带来巨大的社会负面影响和法律风险。为了有效预防手术部位错误的发生，提高手术安全性，制定一套完善的手术部位识别标示制度及流程具有重要的现实意义。

二、手术部位识别标示制度

（一）适用范围

本制度适用于医院内所有需要进行手术、有创操作的患者，包括外科手术、介入手术、妇产科手术、眼科手术等各类手术及有创操作。

（二）责任主体

1.手术医生

手术医生是手术部位识别标示的主要责任人。在手术前，手术医生必须亲自对患者的手术部位进行确认，并按照规定进行标示。同时，手术医生要向患者或其家属充分解释手术部位的标示情况，确保患者或其家属理解并同意。

2.麻醉医生

麻醉医生在麻醉前要再次核对手术部位，确保与手术医生标示的部位一致。在整个麻醉过程中，麻醉医生要关注手术部位的情况，如有疑问及时与手术医生沟通。

3.手术室护士

手术室护士负责在患者进入手术室后，再次核对手术部位标示，并协助手术医生和麻醉医生进行相关工作。在手术过程中，手术室护士要密切观察手术部位的情况，确保手术操作在正确的部位进行。

（三）标示原则

1.准确性原则

手术部位的标示必须准确无误，要明确具体的手术部位、手术侧别（如左侧、右侧）等信息。标示要清晰、醒目，能够让参与手术的所有人员一目了然。

2.唯一性原则

每个手术部位只能有一个标示，避免出现混淆。标示的方法和位置要统一规范，确保在不同的手术科室和手术室都能被正确识别。

3.可视性原则

手术部位的标示要在患者体表明显可见，便于手术医生、麻醉医生、手术室护士等在手术前、麻醉前和手术过程中进行核对。对于一些特殊部位的手术，如深部组织手术，除了在体表标示外，还可以采用其他辅助方法进行确认。

4.患者参与原则

在进行手术部位标示时，要充分尊重患者的知情权和选择权，让患者或其家属了解手术部位的标示情况，并征得他们的同意。同时，鼓励患者在手术前主动参与手术部位的确认，如告知医护人员自己的感受和疑问。

（四）标示方法

1.体表标记

对于大多数手术，采用永久性记号笔在患者手术部位的体表进行标记。标记的内容包括手术部位的名称、手术侧别（如“L”表示左侧，“R”表示右侧）等。标记的位置要选择在手术切口附近，且不会被手术铺巾遮挡的地方。例如，对于甲状腺手术，可以在颈部甲状腺结节所在侧的体表进行标记；对于髋关节置换手术，可以在患侧髋关节的体表进行标记。

2.特殊情况处理

对于一些无法在体表进行标记的手术，如内镜手术、介入手术等，可以采用其他方法进行标示。例如，在内镜手术中，可以通过内镜设备上的标记功能对手术部位进行标记；在介入手术中，可以通过影像学检查设备（如X光、CT等）对手术部位进行定位，并在病历和手术申请单上进行详细记录。

（五）标示流程

1.术前访视

手术医生在术前访视患者时，要仔细核对患者的病历、检查报告等资料，明确手术部位。同时，手术医生要与患者或其家属进行沟通，了解患者的病情和手术意愿，向他们解释手术部位的标示情况，并征得他们的同意。

2.手术部位确认

手术医生在确认手术部位后，要使用永久性记号笔在患者手术部位的体表进行标记。标记完成后，手术医生要再次核对标记的准确性，并请患者或其家属进行确认。

3.病历记录

手术医生要在病历中详细记录手术部位的标示情况，包括标记的内容、位置、时间等信息。同时，手术医生要在手术申请单上注明手术部位的标示情况，以便手术室护士和麻醉医生进行核对。

4.麻醉前核对

麻醉医生在麻醉前要再次核对手术部位，包括查看患者体表的标记、病历和手术申请单等资料。麻醉医生要与手术医生和手术室护士进行沟通，确保手术部位的准确性。

5.手术前核对

在手术开始前，手术医生、麻醉医生和手术室护士要共同进行“手术安全核查”，再次核对手术部位的标示情况。只有在三方确认手术部位无误后，才能开始手术。

（六）监督与管理

1.科室内部监督

各手术科室要建立手术部位识别标示的内部监督机制，定期对本科室的手术部位识别标示情况进行检查和评估。科室主任要负责督促本科室医护人员严格执行手术部位识别标示制度和流程，对发现的问题及时进行整改。

2.医院质量控制部门监督

医院质量控制部门要定期对各手术科室的手术部位识别标示情况进行抽查和考核，发现问题及时反馈给相关科室，并督促其整改。医院质量控制部门要将手术部位识别标示情况纳入医院的医疗质量考核指标体系，对表现