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(2025年)脑梗死后遗症死亡病例讨论记录范文

病例讨论记录

病例基本信息

患者男性，78岁，因“反复头晕伴右侧肢体活动不利5年，加重伴意识障碍1天”于2025年3月10日急诊入院。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现头晕，伴右侧肢体活动不利，当时就诊于当地医院，诊断为“脑梗死”，经治疗后症状有所改善，但仍遗留右侧肢体活动障碍。此后，患者头晕及右侧肢体活动不利症状时有发作。近1天来，患者上述症状突然加重，出现意识障碍，呼之不应，遂急诊入院。

既往史

有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制在140150/8090mmHg。有糖尿病史15年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况一般。有吸烟史50年，约20支/天，已戒烟5年。

入院体格检查

体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟不对称，右侧鼻唇沟变浅。右侧肢体肌张力增高，肌力0级，左侧肢体肌力4级。病理征：右侧巴宾斯基征阳性，左侧阴性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查

头颅CT：左侧大脑半球陈旧性脑梗死灶，此次检查可见左侧大脑半球新发病灶，考虑脑梗死复发。

血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

凝血功能：PT15.8s，APTT40s，纤维蛋白原4.5g/L。

生化检查：空腹血糖11.2mmol/L，肝肾功能基本正常，血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。

心电图：窦性心律，STT段改变。

初步诊断

1.脑梗死复发

2.脑梗死后遗症

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

5.肺部感染

治疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、脱水降颅压（甘露醇）、改善脑循环（丹参川芎嗪）、控制血压（硝苯地平缓释片）、控制血糖（胰岛素皮下注射）、抗感染（头孢曲松）等治疗。同时留置导尿，加强基础护理。

在治疗过程中，患者病情逐渐恶化。入院后第2天，患者仍处于昏迷状态，体温波动在3839℃，呼吸急促，痰液增多。复查血常规白细胞进一步升高至15×10?/L。胸部X线提示肺部感染加重。给予调整抗生素为亚胺培南西司他丁加强抗感染治疗，同时加强气道管理，给予雾化吸入、吸痰等处理。

入院后第3天，患者出现呼吸衰竭，血氧饱和度进行性下降，给予气管插管、机械通气支持。此时患者心率波动较大，血压不稳定，需要使用血管活性药物维持血压。复查头颅CT提示脑梗死面积较前有所扩大。

入院后第5天，患者出现多器官功能障碍综合征（MODS）表现，肝功能、肾功能指标进行性恶化，凝血功能异常加重，血小板进行性下降，皮肤可见瘀斑、瘀点。虽经积极的综合治疗，包括血液净化、补充凝血因子、维持内环境稳定等，但患者病情持续恶化，于入院后第7天临床死亡。

死亡原因分析

1.脑梗死复发进展：患者本身存在脑梗死后遗症，此次脑梗死复发导致大面积脑组织坏死，严重影响了中枢神经系统功能。大脑是人体的“司令部”，大面积脑梗死使得神经传导通路受损，导致意识障碍、肢体功能障碍等一系列严重后果。并且脑梗死引发的脑水肿进一步加重颅内高压，压迫周围脑组织，形成恶性循环，影响呼吸、循环等生命中枢的正常功能。

2.肺部感染难以控制：患者长期卧床，咳痰能力差，加之机体抵抗力低下，极易发生肺部感染。肺部感染一旦发生，又会进一步消耗患者的身体机能，影响氧合。此次肺部感染较为严重，使用一般抗生素效果不佳，后期虽调整为强效抗生素，但由于患者身体状况差，感染难以得到有效控制，导致呼吸功能逐渐衰竭，加重了缺氧和二氧化碳潴留，进一步影响各器官功能。

3.多器官功能障碍综合征（MODS）：脑梗死、肺部感染等多种因素相互作用，导致患者多器官功能受损。MODS是在严重感染、创伤、大手术等应激状态下，机体出现两个或两个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或衰竭。该患者出现了肝肾功能恶化、凝血功能异常等表现，各器官功能之间相互影响、相互制约，最终导致全身多器官功能崩溃，是患者死亡的重要原因之一。

4.基础疾病影响：患者有高血压病3级（极高危）和2型糖尿病，这些基础疾病长期存在，导致血管病变，加重了脑梗死的病情，并且影响了患者的身体恢复能力和抵抗力，使得患者在面对脑梗死复发和肺部感染等情况时，身体难以承受，预后较差。

病例讨论

诊断方面

诊断准确性：患者入院时根据临床表现（头晕、右侧肢体活动不利加重、意识障碍）、既往脑梗死后遗症病史以及头颅CT等检查结果，“脑梗死复发、脑